王昭富

【摘要】 糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的以糖代谢紊乱为临床表现的临床综合征。它由胰岛素缺乏或联合胰岛素作用障碍从而引起三大物质及水和电解质等的代谢紊乱。临床上以慢性高血糖为主要特征，以多食、多饮、多尿、体重减轻等为主要临床表现，临床治疗不当可导致并发症发生。随着对糖尿病基础理论研究的不断深入，对糖尿病的治疗取得长足的发展和显著的临床疗效。本文较详细论述了治疗糖尿病的常用药物的种类、应用指征、用法、应用途径、应用注意事项和应用后的全身和局部影响。同时对中医中药治疗糖尿病进行了简要概述。

【关键词】 糖尿病； 药物； 中医中药； 治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.089 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）23-0-03

【Abstract】 Diabetes is a clinical syndrome caused by genetic and environmental factors with the disorder of glycometabolism as a clinical manifestation.It is caused by the lack of insulin alone or in combination with insulin，which aims at three major substances，as well as metabolic disorders such as water and electrolytes.Clinically，chronic hyperglycemia is the main feature.It is characterized by eating，drinking，polyuria，weight loss and so on.Improper clinical treatment can lead to complications.With the deepening of the research on the basic theory of diabetes，the treatment of diabetes has made great progress and significant clinical effect.In this paper，the types，indications，usage，application approaches，matters needing attention and systemic and local effects of commonly used drugs for treating diabetes are discussed in detail.At the same time，a brief overview of the treatment of diabetes in traditional Chinese medicine was carried out.

【Key words】 Diabetes； Drugs； Traditional Chinese medicine； Treatment

First-authors address：Chengwu County Maternal and Child Health Care Center，Chengwu 274200，China

糖尿病是一種比较常见的内分泌代谢疾病，全球糖尿病患者超1亿人，我国患病率1%，全国患糖尿病约有4 500万人[1]。它可导致许多并发症，如果能得到正确而有效的治疗，可以预防并发症，控制代谢紊乱。因此，正确的饮食控制、配合药物、运动等疗法是控制糖尿病的关键[2]。本文就药物治疗问题的研究进展综述如下。

1 口服降糖类药物

1.1 磺酰脲类

第一代主要有氯磺丁脲、甲磺丁脲、乙酰环己脲、1，3-对甲苯磺酰脲、氯磺丙脲；第二代有苯磺环己脲、甲磺吡脲、甲磺二丙脲、吡磺环己脲、克罗龙等。

1.1.1 作用原理 （1）刺激胰岛β细胞释放内源性胰岛素；

（2）增强周围组织中胰岛素受体作用，使患者对胰岛素敏感性增强；（3）促进肝糖原的合成；（4）抑制肝糖原异生和肝糖释放；（5）大剂量能减少胰岛素与血浆蛋白的结合，增强胰岛素的作用[3-5]。

1.1.2 适应证 （1）主要用于无感染、酮症酸中毒等情况的非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM），经饮食控制和运动治疗未能满意者；（2）部分胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）患者亦可并用小剂量以提高胰岛素对外周组织的效应。

1.1.3 禁忌证 （1）小儿或40岁以前起病的IDDM患者；（2）单纯饮食控制及运动疗法即可达满意效果者；（3）感染、手术、高热、妊娠、分娩及心、肝肾、脑部等急慢性并发症；（4）肝肾功能损害，白细胞减少及对该药物过敏者；（5）以往应用曾出现过严重副作用者。

1.1.4 用法 氯磺丁脲500～1 500 mg/d，分1～2次口服；甲磺丁脲3 000～5 000 mg/d，分2～3次口服；氯磺丙脲100～300 mg/d，1次口服；苯磺环己脲2.5～15 mg/d，分1～2次口服；甲磺吡脲80～240 mg/d，分2次口服；甲磺二丙脲2.5～30 mg/d，分1～3次口服；克罗龙15～120 mg/d，分2～3次口服。

1.2 双胍类

有苯乙双胍、二甲双胍、正丁双胍。

1.2.1 作用原理 该类药物具有促进周围组织胰岛素受体增加，促进肌肉等外周组织摄取葡糖糖，加速无氯糖酵解，抑制或延缓胃肠对葡萄糖的吸收，抑制肝糖异生的作用。

1.2.2 适应证 肥胖型NIDDM，尤其有高血脂者，协助胰岛素治疗IDDM。

1.2.3 禁忌证 （1）饮食控制和运动疗法既有效的NIDDM；（2）单用治疗IDDM；（3）容易合并酸中毒的疾病，如肺心病、心力衰竭、呼吸衰竭、高热、肝肾功能不全。

1.2.4 用法 苯乙双胍50～100 mg/d，二甲双胍0.5～2.0 g/d，正丁双胍150～300 mg/d。

1.3 新的口服降糖药

为葡萄糖苷酶抑制剂，制剂有阿卡波糖（Acarbose）、米格列醇（Miglitol）、乙格列酯（Emiglitate）等，该类药抑制小肠酶系，降低餐后的血糖高峰，持续地兴奋胰岛素分泌，单用或与磺脲类合用治疗NIDDM，与胰岛素合用治疗IDDM。目前报道多的是阿卡波糖，它能阻断可吸收的糖在胃肠道内的消化，并能减少饭后葡糖糖的增加，可用于治疗饮食控制和其他方法无效的患者[6-8]。试验结果表明，1 000例中有55%在服用阿卡波糖空腹及饭后血糖降低，不良反应有肠胃胀气，剂量大时能引起腹泻。微生物产生的乙格列酯及其衍生物，以及化学合成的MCN-4716、POCA等有利于组织对葡萄糖的利用，动物试验证明其有降血糖和降酮体的作用。

2 非降糖类药物的应用

2.1 黄连素

用于NIDDM，0.3～0.5 g口服，3次/d，用1～3个月，有效率90%，同时有降血压、血脂及抑菌作用[9-10]。

2.2 环孢素A

主要用于新诊断的IDDM，防止胰岛β细胞受免疫攻击而进一步受损以及逆转β细胞功能的免疫介入性抑制，从而使内生胰岛素升高[11-12]。初始剂量10 mg/（kg·d），分2次注射，然后调整剂量，维持血药浓度在100～200 μg/ml。

2.3 维生素B6

用于妊娠糖尿病，100 mg/d，分2次口服，连用2周[13]。

2.4 烟酰胺

减慢胰岛β细胞的破坏，促进其再生，治疗新诊断的IDDM，为一种促进糖尿病缓解的有效药物，3 g/d，有效率96.87%[14]。

2.5 山莨菪碱

用于NIDDM，具有改善胰岛微循环、降低血糖，促进胰岛素的分泌等作用[15]。口服与静脉滴注同时并用，疗程30 d，山莨菪碱口服10 mg，最大剂量70 mg/d，分3次，同时30 mg静滴与口服量交替使用，疗程结束后继续用60～70 mg/d口服。

2.6 铬制剂

目前发现三价铬可能是胰岛素的一种辅助因子，为葡萄糖利用所需，当铬缺乏时胰岛素的活性下降，补充铬制剂使胰岛素的活性恢复[16]。用法为：0.75 mg/次，3次/d，1个月后改为0.75 mg，2次/d，再服1个月。

2.7 自身疫苗接种

澳大利亚8名青年早期IDDM患者在接受用他们的血细胞制造的“疫苗”治疗之后，几乎不需要每日注射胰岛素。此方法是从患者体内取出血细胞，用紫外线和化学物质处理后再输回体内，这种疫苗的功能就是维持剩余β-细胞的功能[17]。

2.8 中医中药的应用

中医药治疗糖尿病在几千年的理论实践和临床实践中积累了丰富的经验，在治疗糖尿病及慢性并发症中优势明显，而现代药理研究也证明中药可以通过多途径、多靶点降低血糖[18]。近年研究发现中医中药具有很好的降糖作用。临床用于治疗糖尿病的单味药有：黄芪、人参、女贞子、麦冬、玉竹、苍术、黄连、三七、夏枯草、月见草、仙鹤草、地骨皮、虎杖、葛根、山药、薏苡仁、玉米须、灵芝、竹节草、三白草、苦荞麦、绞股蓝、昆布、僵蚕、蛤蚧、马齿苋等60余种，临床上根据中医辨证加减应用，取得满意效果，极大地促进了糖尿病中医治疗学的发展[19]。

3 胰岛素的应用

3.1 胰岛素的种类与应用指征

1921年Banting和Best发现正规胰岛素，次年由Couip提纯并用于临床，20世纪70年代有了高纯度胰岛素，近几年又合成了胰岛素。据作用时间长短分短期效、中效、长效三大类，其中短效的有正规胰岛素、半慢胰岛素锌悬液；中效类有慢胰岛素锌悬液、中性鱼精蛋白锌胰岛素；长效类有特曼胰岛素、鱼精蛋白锌胰岛素。应用指征：（1）IDDM；（2）NDDM患者如因应用激素致酮症酸中毒宜暫用，病情好转后可酌情停用；（3）NIDDM如经严格的饮食控制、运动和口服降糖药物治疗无效，且血糖明显升高；（4）妊娠糖尿病；（5）糖尿患者体重明显减轻，伴营养不良，生长发育迟缓；（6）继发性糖尿病；（7）胰岛素基因突变所分泌异常胰岛素的糖尿病患者，需采用补充疗法；（8）糖尿病伴高渗昏迷或乳酸酸中毒[20-21]。

3.2 新的应用方法

3.2.1 短程强化胰岛素治疗 近年来采用短程（<8周）的强化胰岛素治疗可以使血糖降至几乎正常的水平。胰岛素剂量较大，可能超过100 U/d，大多数患者经强化治疗后，外周胰岛素抵抗和胰岛素的分泌得到显著改善，并且在停用胰岛素以后，这些改善可持续一段时间，称“继发性蜜月期”，不利之处有体重增加、低血糖发作和胰岛素血症等[22]。

3.2.2 胰岛素加口服降糖药的联合治疗 磺酰脲类药物促进葡萄糖介导的胰岛素释放和改善外周胰岛素的敏感性，外源性胰岛素可纠正低胰岛素血症，从而抑制葡萄糖的生成和释放，并促进葡萄糖的利用，两者起协同作用[23]。

3.3 新的给药途径

3.3.1 笔式注射器注射 20世纪80年代出现笔式注射器及其类似产品，缺点是胰岛素水平不能随血糖变化而调节，因而不能令人满意[24]。

3.3.2 连续皮下注射 自20世纪80年代已成为一种有价值的方法，由患者掌握，在饭前适量应用小量胰岛素，以达到完全正常的胰岛功能，记载的迹象表明，该法能激发患者极注意他们的病情，但还没有长期成功的报告。而配合生活制度的严格调节可能效果更理想[25]。

3.3.3 鼻内吸入 试图把胰岛素自鼻内吸入，以便使胰岛素不用注射给药，但胰岛素的再浓缩问题尚未解决。

3.3.4 胰岛素泵 该设备包括一个胰岛素储存器、一个微泵、一个遥测单位，把该泵放到血管系统或腹腔内，注入前患者自测血糖水平，然后由患者手控操作[26]。存在的问题是需要长期直接或间接植入的血管床，直接放入静脉与机体不相适应，异体反应问题、高难度胰岛素的制备并储存而保持理化特性，应用时缓慢释放、分布广的供给工具等是需要解决的问题。

3.4 胰岛素治疗对机体的不良影响

3.4.1 全身影响 （1）低血糖反应；（2）过敏反应；（3）屈光失常；（4）增加视网膜病的危险。有研究观察，需进行胰岛素治疗和不能产生自己的胰岛素患者中，IDDM中35%患视网膜病，但未应用胰岛素的患者（NIDDM）中只有11%的人出现，应用胰岛素的NIDDM患者34%发生视网膜病，几乎与IDDM患者的视网膜病发生率相似。故推测，胰岛素治疗可以是糖尿病性视网膜病的危险因素。

3.4.2 局部影响 （1）注射部位皮肤红肿、发热、发痒、皮下结节发生；（2）皮下脂肪萎缩；（3）皮下脂肪纤维化[27]。

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（收稿日期：2018-02-28）