周文明 张晓红 莫文辉

(上海市闵行区中心医院消化内科 上海 201100)

根据WHO发布的《2015年全球结核病报告》,当年全世界新发结核病例数约为1 040万例,中国约为93万(占8.9%),位居全球第3位。2015年,结核病位居全球死因前10位,排位在艾滋病和疟疾之前。消化道结核大多数继发于肺结核,在胃肠道结核中最常见的部位是回盲部。来自尼泊尔的一项回顾性研究发现[1],103例的肺外结核病例中胃十二指肠结核仅占1.9%,属于少见病。十二指肠溃疡并发急性大出血的病例更是鲜有报道。现将上海市闵行区中心医院收治的1例十二指肠球部结核病例报告如下。

临床资料

病史特点 男性患者,30岁。因“咳嗽、咳痰伴活动后气促20余天”入院。患者无发热、盗汗,否认既往结核病史,曾院外自行服用抗菌素(具体用法不详),疗效不佳。入院查体:神清,呼吸稍促。右下肺叩诊呈浊音、呼吸音消失。上腹部深压痛,无反跳痛。

诊疗记录 患者入院当日行B超定位下胸膜腔穿刺术,送检胸腔积液。血常规:红细胞计数为3.30×1012/L,血红蛋白为87 g/L,白细胞计数为4.94×109/L,中性粒细胞(%)为72.7%。生化指标:白球比为0.9,白蛋白为30 g/L,总蛋白为62 g/L,乳酸脱氢酶为180 U/L,肝肾功能、电解质基本正常。肿瘤CA 125为207.90 U/mL。降钙素原为0.16 ng/mL。C-反应蛋白为78.20μg/mL。胸膜腔积液中单核细胞为5%,淋巴细胞为75%,中性粒细胞为20%,有核细胞计数为3 300,红细胞计数为1 100,Rivalta试验阳性。胸水腺苷脱氨酶为41.2 U/L,胸水葡萄糖为4.20 mmol/L,胸水乳酸脱氢酶为362 U/L,胸水蛋白质为47 g/L,胸水脱落细胞及涂片抗酸染色阴性。

入院第2天,患者突发面色苍白、黑蒙,血压80/49 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),心率140次/min,先后呕吐鲜红色液体总计400 mL,解出不成形黑便数次,伴出冷汗、皮肤湿冷。实验室检查呕吐物及大便隐血均为强阳性。考虑急性消化道出血、失血性休克可能。予积极抗休克、抑制胃酸及止血等治疗。行急诊胃镜并完善胸腹影像学检查。胸腹部增强CT示:(1)右侧胸腔积液,右肺下叶部分肺不张(图1 A);(2)胰头旁区高密度团块影,结合病史考虑肿块伴出血可能(图 1B);(3)肠系膜密度增高,肠系膜及腹膜后散在淋巴结增大,盆腹腔积液。急诊胃镜示:胃腔内、十二指肠见大量血凝块及鲜红色血液,十二指肠球部前壁见一隆起病灶,表面溃疡形成,见活动性出血(图1 C)。

介入科及外科会诊后行急诊手术治疗。手术记录:术中见腹腔内网膜、结肠和小肠壁、腹壁多发、散在、密集分布白色粟粒样结节,大网膜融合成团。胃、结肠和小肠之间形成较致密的膜性粘连。腹腔内有黄色渗液。十二指肠球部后壁黏膜下有一直径3.0 cm肿物,中央向十二指肠腔内破溃,破溃约0.5 cm,伴活动性出血。行十二指肠肿物切除+胃壁Ⅱ式吻合+空肠造瘘术。术后病理组织检查提示:腹壁及部分大网膜见干酪样坏死,坏死周围类上皮细胞反应,见大量多核巨细胞;(十二指肠)浆膜面见肉芽肿样结节(图1 D)。胸腔积液细胞培养2周后见分支杆菌菌落,抗酸染色阳性(图1E)。最终,该患者被确诊为十二指肠球部结核。术后转入感染科,行抗结核治疗,方案:异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇,治疗2个月;异烟肼+利福平,治疗4个月。目前患者病情稳定,未再发出血。

A:Right pleural effusion,atelectasis in lower lobe part of the right lung;B:High density of mass shadow in pancreatic head adjacent,possible bleeding;C:A protrusion lesion in duodenal bulb anterior wall,surface ulcers formed,active bleeding;D:Hans cell,caseous necrosis and inflammatory cell infiltration were observed in the duodenum (HE,×100);E:Ziehl Neelsen stain was positive for acid fast bacill (×100).

图1患者临床检查结果
Fig1Clinicalexaminationofthepatient

讨论患者因呼吸道症状入院,行胸水常规、生化检查提示蛋白偏高,有核细胞数偏高(以淋巴细胞为主),ADA>30 U/L,首先考虑结核病可能。病程中,患者突发呕血,考虑上消化道来源。急诊胃镜提示十二指肠溃疡样病灶并发出血,溃疡性质待定。然而,十二指肠结核属于少见病,且病灶好发于十二指肠水平部[2],十二指肠球部结核并发大出血者非常少见。从常见病诊疗思路出发,曾一度诊断存疑,胃镜及胸腹部影像学检查更让恶性病变的可能误导了诊断。最终通过急诊手术病理组织检查、胸水细菌培养抗酸染色才得以明确。

从发病机制上看,十二指肠结核可与溃疡互为因果,结核杆菌的长期慢性刺激促进了溃疡的形成;反之,溃疡的存在亦为结核杆菌的定植创造了条件[3]。对于初发患者,WHO抗结核治疗指南(第4版)推荐2HRZE/4HR为标准方案。该患者使用此方案治疗后病情逐渐好转。回顾分析发现该病例的临床难点在于诊断。

一般情况下,患者出现上消化道出血,临床医师多考虑单纯消化性溃疡、肿瘤、克罗恩病及门脉高压等常见病,而易忽略结核病。肠结核临床症状不典型,好发部位为回盲部,除典型的腹痛、腹部肿块和大便习惯改变外,亦可以肠道梗阻、消化道出血、穿孔、慢性肠瘘形成伴随体重减轻为首发症状[4]。临床医师应加强对肠结核复杂多样的临床表现的认识。

【关键词】 十二指肠; 出血; 结核病

【中图分类号】 R593 【文献标识码】 Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2018.05.027