周玉娟 孟 洋 田 亮 余 菁 王 璟△

(1复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031; 2上海市听觉医学临床中心 上海 200031;3卫生部听觉医学重点实验室 上海 200031; 4山东省枣庄市妇幼保健院耳鼻喉科 枣庄 277100)

眩晕是耳鼻咽喉科、神经内科、急诊科等常见症状之一,是一种主观感觉自身或环境的旋转摇晃感,患者通常伴有出汗、面色苍白、耳鸣、恶心、呕吐等症状,严重影响工作、学习和社会生活[1-2]。眩晕的发病机制复杂,病因多样,根据疾病发生的部位,通常分为周围性和中枢性[3]。冷热试验是评估前庭功能最常用的方法之一,既可以初步判断眩晕病变是在外周还是中枢,又可以确定是哪一侧前庭功能出现问题,还可以量化病变程度[4-5]。优势偏向(directional preponderance,DP)和单侧反应减退(unilateral weakness,UW)是冷热试验中常用的评定参数。UW常说明该侧的前庭功能出现障碍,而DP常和病变所处的时期有关,多提示仍处于急性期或前庭代偿尚未完全建立[6]。但是,临床经常发现患者UW和DP的方向有时相反,有时相同,其所代表的临床意义尚不明确。本研究通过比较125例DP与UW方向相反和一致的眩晕患者自发性眼震及平衡障碍的比率,以期进一步了解这两项指标所代表的临床意义及其在前庭功能评估中的价值。

资 料 和 方 法

研究对象收集2014年9月至2015年12月期间就诊于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科的外周性眩晕患者共125例,在冷热试验中既存在DP又存在UW。其中男性69例(55.2%),女性56例(44.8%),男女比例为1.23∶1;年龄15～76岁,平均年龄(48.35±14.21)岁。所有患者在检查2周内均有不同程度的眩晕,总病程数小时至数年。突发性聋伴眩晕44例,单侧梅尼埃病36例,慢性中耳炎并发迷路炎21例,前庭神经炎8例,迟发性膜迷路积水4 例,前庭大导水管综合征3例。此外,有9例患者因首次就诊未能明确诊断。所有患者CT和/或MRI排除中枢性病变。

检测方法眼震电图检查:检查视眼动通路的扫视试验、追踪试验、视动试验、凝视试验,检查前庭眼动通路的冷热试验,以及自发性眼震(spontaneous nystagmus,SN)检查。患者佩戴视频眼罩,通过红外线视频眼震电图仪(法国SYNAPSYS公司)进行检查评估。SN界定为连续出现5个以上的眼震波。冷热试验的操作方法:患者置于暗室内,仰卧于检查椅上,头前倾30°,应用冷热气刺激仪(丹麦OTOMETRICS公司)分别向患者耳内灌入23 ℃的冷气和49 ℃的热气,顺序是左冷、右冷、左热、右热,记录每次的眼震强度。根据UW和DP的应用公式[6]计算UW和DP:UW>22%为阳性;DP>25%为阳性。

动静态姿态平衡仪感觉结构测试(sensory organization test,SOT):让患者站立于动静态姿态平衡仪(法国SYNAPSYS公司)的平台上,在测试过程中要求患者尽量保持身体平衡。测评结果分为前后向平衡和侧向平衡,任意一方向的本体觉低于90分即提示本体觉不足,任意一方向的视觉低于70分即提示视觉不足,任意一方向的前庭觉低于52分即提示前庭觉不足。

统计学处理应用Stata 13.0统计学软件进行统计分析,运用χ2检验进行同向组和反向组之间的比较,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般结果根据DP和UW的方向异同,将患者分为2组:同向组35例(DP与UW方向相同),末次眩晕发作距离检查的时间为5 h～38天,平均15.3天;反向组90例(DP与UW方向相反),末次眩晕发作距离检查的时间为12 h～27天,平均7.9天。

DP与UW方向异同患者的SN发生率比较比较两组患者SN的发生率(表1),同向组16例(45.71%),反向组64例(71.11%),两组差异有统计学意义(χ2=7.05,P=0.008),反向组更易出现SN。

表1 DP与UW方向异同患者的SN发生率比较Tab 1 The positive rate of SN between the same and opposite direction groups [n(%)]

SD:Same direction group;OD:Opposite direction group;SN+:Positive result of SN;SN-:Negative result of SN.

DP与UW方向异同患者的SOT检查结果比较SOT结果显示(表2),同向组前庭功能不足的患者有24例(68.57%),反向组有74例(82.22%),两组差异无统计学意义 (χ2=2.77,P=0.096);同向组本体觉不足的患者有9例(25.71%),反向组有19例(21.11%),两组差异无统计学意义(χ2=0.31,P=0.579);同向组视觉不足的患者有5例(14.29%),反向组有11例(12.22%),两组差异无统计学意义(χ2=0.10,P=0.757)。

表2 DP与UW方向异同患者的SOT结果比较Tab 2 The results of SOT between the same and opposite direction groups [n(%)]

SD:Same direction group;OD:Opposite direction group.

讨 论

冷热试验是目前应用较广泛的检测前庭功能的方法之一,它主要反映水平半规管的功能[7]。将冷热水或冷热气灌入外耳道内,使内淋巴因热胀冷缩而改变自身比重,从而产生相对的流动,诱发前庭反应而出现眼震,从而实现对前庭功能的评价[8]。UW的意义比较明确,一般存在UW的患者常提示一侧的外周前庭存在功能性损害。然而,DP的诊断价值就不那么明确了。一方面,外周性或中枢性病变的患者都可能出现DP,定位价值不明显,不同学者持有不同看法。另一方面,也有学者提出DP在前庭周围性病变中呈动态变化,认为其可以作为前庭动态代偿的客观评价指标,对前庭康复及其评定具有指导意义[9]。DP经常伴SN出现,即使SN强度较低,DP的发生率也会提高,这归因于冷热试验诱发出的眼震可与同向的SN产生叠加作用,反向的则会产生抵消作用。另外,单侧或双侧前庭功能低下也易发生DP。Halmagyi等[10]发现孤立性DP(冷热试验中DP独立存在不伴有UW或SN)常常是短暂的良性紊乱,并认为孤立性DP反映了两侧前庭内侧核神经元的增益不对称,可能是由于前庭中枢对一侧前庭敏感性增加或另一侧敏感性降低等异常输入的适应性改变。目前针对DP与UW方向异同所代表的临床意义的研究非常缺乏。本研究证实眩晕患者DP与UW方向异同与SN和前庭性平衡障碍的关系,并进一步探讨两者方向的异同在眩晕患者前庭功能评估及判断疾病所处时期的价值。

以往研究表明,UW具有相对恒定的属性,但DP可随病程变化而变化,其方向也会随之发生改变[9],然而缺乏关于DP与UW方向性的深入研究。本研究显示,DP与UW反向组患者最近一次眩晕发作距离检查时间平均为7.9天,而DP与UW同向组患者平均为15.3天,说明两者反向时比同向时最近一次眩晕发作的时间更近。随着时间推移,DP的方向发生转变,变成与UW同向。

前期研究发现,SN是反映前庭外周性疾病所处病程阶段的客观指标,一般提示患者处于急性期[11]。DP与UW阳性且伴有SN阳性常常代表前庭损伤急性期,尚未建立静态代偿;如SN为阴性则代表前庭损失静态代偿已经建立,处于动态代偿进行中[9]。但关于DP与UW的方向性与SN之间关系的研究相对甚少。本研究中,通过比较DP与UW反向组和同向组患者SN的发生率,发现同向组有16例(45.71%)患者存在SN,而反向组有64例(71.11%),两组差异有统计学意义(P=0.008)。也就是说DP与UW方向相反时更容易出现SN,提示患者近期有过眩晕的急性发作。当患者DP与UW方向相同时,说明中枢代偿可能已参与进来,只是因为代偿过度而造成方向改变,提示前庭康复已经启动。当通过反复调整、基本达到完全代偿程度时,患者的SN会逐渐减弱直至完全消失、DP也会恢复到正常范围。冷热实验中DP和UW的数值以及两者的方向结合SN的结果可较为全面地评估眩晕患者所处的疾病状态,其对临床诊断和治疗有重要意义。

动静态姿态平衡仪SOT检查可以评估患者本体觉、视觉、前庭觉系统的功能,判断这3类感觉系统中究竟哪一个或哪些系统存在功能障碍,并能够反映患者平衡能力的代偿情况,是评估前庭功能的重要方法[12]。在SOT结果中提示前庭功能不足的患者,DP与UW同向组有24例(68.57%),反向组有74例(82.22%),两组差异无统计学意义。提示无论DP和UW反向还是同向,只要DP存在,平衡功能大多未完全恢复,所以眩晕患者的平衡功能恢复较SN消失更晚,这也说明在此状态下患者的前庭功能尚未完全代偿。

随着病程进展,眩晕患者冷热试验中DP和UW方向异同的变化一直被忽略。本研究提示眩晕患者所处的疾病状态:反向时提示患者眩晕发作后处于急性期;而同向时提示前庭中枢的代偿已经启动,前庭功能处于尚未完全代偿的恢复期。