赵伟超，陶忠生，吕振木，王延杰，刘少华，刘龙刚，王秋生

（中国人民解放军第252医院 手足外科，河北 保定 071000）

交锁髓内钉治疗股骨干骨折具有较明显的优势：带锁髓内钉的固定轴线接近长骨的中心轴，所受弯曲应力几乎为零，进而从生物力学方面为骨折提供了稳定性，髓内固定的同时允许应力沿骨皮质向下传导通过骨折断端，骨折端均匀地承受了轴向压力，避免了剪力及扭力等有害应力，最大限度地克服了应力遮挡，通过髓腔内髓内针相互多点接触内夹板作用及锁钉的锁固作用，既能保持肢体的长度，又能防止短缩，控制旋转。交锁髓内钉采用弹性固定，在保证骨折端稳定的同时，允许骨折端适当的微动，以刺激骨痂的生成。从交锁髓内钉应用于临床以来，已逐渐成为治疗长骨骨折的金标准[1]。但在髓内钉治疗股骨干骨折的临床应用中，由于适应证的选择及操作不当等种种原因，骨折延迟愈合并不少见，因动力化手术的风险和费用相对较小，许多学者优先选择了髓内钉动力化手术，但动力化后仍有许多病例出现骨不连。这使股骨干骨折动力化充满了争议。本研究就临床和生物力学角度分析股骨干骨折动力化后骨不连的原因，提出相应的防治措施。

1 一般资料

本组27例，为2004年1月-2014年12月在我院治疗的影像资料完整的股骨干骨折髓内钉固定动力化术后骨不连患者。其中男19例，女8例；年龄19～64岁，平均（43.6±5.9）岁；第一次髓内钉固定手术距动力化手术间隔0～11个月，平均 （5.8±3.1）个月；其中原固定方法为顺行交锁髓内钉固定22例，逆行交锁髓内钉固定5例。骨不连分型：肥大型18例，萎缩型9例。骨折部位：峡部19例，非峡部8例。开放性骨折3例，闭合性骨折24例。按医院分布：外院转入20例，我院手术动力化后增加7例。原骨折类型：稳定型15例，不稳定型12例。

2 讨论

动力化是将一侧的锁钉取出，变静力型固定为动力型固定。交锁髓内钉动力化特点：行动力锁定，髓内钉起中心性桥接固定作用，只能控制弯曲力，对扭转力控制差，不能控制轴向力。类似于滑动夹板，通过患者渐进负重，将负重全部负荷转移到骨折端，从而消除骨折端间隙，提供正常的各种应力。总之，动力化特点在于降低了骨折端固定稳定度，避免有间隙的应力遮挡，充分发挥活动的治疗作用，减少内固定疲惫失效和内固定物拆除后再骨折的发生[2]。

图1，2 Ⅰ期使用动力性固定致使骨折断端不稳导致骨不连

对于胫骨干骨折，较多学者认为动力化的效果较好，而对于股骨干骨折，较多报道认为动力化治疗会延长骨折的愈合时间，且较多的文献认为术后8～12周，动力化的愈合率与非动力化的愈合率相同[3]。本研究就股骨髓内钉动力化术后骨不连的27例病例进行分析，试图找出动力化失败的原因，并提出相应的防治措施。其中Ⅰ期使用动力性固定致使骨折断端不稳导致骨不连7例（图1，2）。有学者认为对于稳定性好的骨折可Ⅰ期行动力性固定，通过负重可增加骨折间的生理压力，促进骨折的愈合。从髓内钉的设计上讲，全管状的髓内钉几乎没有横向的弹性空间，因而必须在低阻力下置入而不是钉入髓腔，在髓钉的实际操作中我们也是选择比最终的髓腔扩大器小1.0～1.5 mm的髓内钉，否则强行将较粗的髓钉夯入则易造成骨干劈裂，同时也容易引起髓钉变形，造成远端锁定困难。如不加锁钉在抗旋转性能上较差，容易形成肥大型骨不连。交锁髓钉的设计就是为了增加髓钉的稳定性，在骨折的治疗原则中，血运是前提，稳定是基础，动力化最常见的并发症为患肢短缩和旋转畸形，因而不建议Ⅰ期动力化，除非骨折在交锁髓内钉术后3个月时还没有愈合的迹象，动力化才可作为促进骨折愈合的手段。不推荐常规进行，更不主张髓钉Ⅰ期动力化固定。

静-动力型固定转换不合理17例（图3，4）。因静力型固定在愈合前不能负重，且静力型固定可能使骨折块分离，出现延迟愈合，因而医生往往将其改为动力型固定，一方面消除骨折分离，另一方面，通过负重可增加骨折间的生理压力，促进骨折的愈合。但是对于不稳定骨折，改为动力型固定后，尽管负重时骨折端得到加压，但是由于骨折端受到肌肉力量的牵拉以及重力作用，再加上骨折断端本身存在骨吸收，为其在纵轴上提供活动空间，从而造成纵轴上的固定不牢固。骨折断端过度活动影响了骨折的愈合，并加速断端的骨吸收，造成下肢短缩，增加了再次手术的难度。本组中有17例为多段粉碎或长斜形骨折等不稳定骨折亦进行了动力化，因断端界面极度不稳导致了骨不连。

图3,4 静-动力型固定转换不合理

图5-7 峡部骨折动力化后骨不连

图8,9 髓内钉适应证选择或操作不当，动力化后骨折断端更加不稳定导致骨不愈合

在病例统计中我们还发现对于顺行髓内钉而言，峡部以上的横断或短斜形骨折延迟愈合动力化后容易获得愈合，而峡部骨折动力化后多因断端界面不稳而形成骨不连（图5-7），本组有9例为峡部骨折动力化后骨不连。分析原因对于峡部以上的骨折，去除锁钉后可依靠峡部及近端锁钉两个支点来控制骨折的旋转及摆动，负重后有效地加压，排除了其他不良应力的干扰，而峡部骨折动力化后其支点稳定作用降低，断端界面不稳，多造成骨不连。

髓内钉适应证选择或操作不当。动力化后骨折断端更加不稳定，导致骨不愈合3例（图8，9）。股骨的峡部位于股骨干的中点稍偏上，对于股骨骨干/干骺端的骨折骨不连，特别是峡部以下的骨折，扩髓受到峡部的限制，不可能对骨折水平的髓腔进行有效研磨；也不能增加骨折远端髓钉与骨壁的有效接触。由于股骨远端髓腔膨大，致使髓内钉相对过细，远端两枚螺钉平行固定虽能控制短缩和旋转，但不能有效控制冠状面上的摆动。丧失内夹板样作用而导致稳定性下降，致使骨折复位丢失[4]。这时再行动力化，会使骨折断端更加不稳，最终导致骨不连。有学者认为对于股骨中点偏下的骨折，应该将髓内钉打入远端的松质骨，即使交锁髓内钉也应超过股骨空旷的峡下区，发挥远端松质骨的锚固作用。但髓钉插入远端松质骨过多会有刺破关节的风险。这时使用逆行髓内钉较顺行髓钉将获得更多的稳定性，但鉴于股骨逆行髓钉对膝关节有一定破坏，远期发生创伤性关节炎的几率增加，在保证髓钉长度的同时应在峡下区使用两枚阻挡钉以限制髓钉远端的摆动，达到骨折断端的稳定（图10-12）。

尽管有很少客观的证据来支持动力化的疗效，但相对于其他的侵入性大的手术来说，这种手术的风险和费用相对较小，所以对于力线好，没有缺损的稳定性股骨干骨折，动力化仍是一个可行的选择[5]。但要把握以下三点：⑴因为动力化后可导致患肢的短缩和旋转畸形，因而不推荐常规进行，更不推荐Ⅰ期使用动力性固定[6]。只有在静力固定3个月以上，X线片显示连续3～6个月骨折端骨痂生成不明显，且骨折断端间隙逐渐增大，确无生物学愈合迹象的患者才能行动力化。⑵动力化只限于峡部区域以外的横形及短斜形骨折，对于峡部近侧的股骨骨折，应用螺丝钉锁住髓内钉的近侧端；对于峡部远侧的骨折，应用两枚螺钉锁住髓内钉的远侧端。锁钉动力化以后靠留下的锁钉和股骨峡部作为髓内钉的两个支点来控制骨折的分离和旋转。⑶动力化后要对患者的负重进行相应的限制，我们主张动力化后6周内采用石膏制动，仅让患者站立，不宜完全行走，而负重的活动量要小于动力化前，关键要使负重产生适量有利的压应力。本组有2例因动力化后过早负重行走而导致髓钉断裂（图13）。

图10,11 顺行髓内钉加用两枚阻挡钉固定

图12 术后1年骨折坚强愈合

图13 负重过早，髓钉断裂

典型病例：患者1男，52岁，左股骨干骨折交锁髓内钉术后15个月骨不连。左股骨干骨折，Ⅰ期髓内钉固定，仅将髓钉近端锁住，未锁远端锁钉，Ⅰ期动力化，术后15个月复查X线片，骨折线仍清晰。再次翻修手术，取出髓内钉，LCP固定术后10个月复查骨性愈合。

患者2男，45岁，骨不连，患者因摔伤导致双股骨干骨折，行双股骨干骨折切开复位内固定术，术后3个月因骨折愈合缓慢，双侧同时行远端锁钉取出动力化治疗。左侧位于峡部以上，去除锁钉后可依靠峡部及近端锁钉两个支点来控制骨折的旋转及摆动，负重后有效地加压，排除了其他不良应力的干扰，愈合良好；右侧骨折位于峡部，动力化后支点稳定作用降低，断端界面不稳，最终造成骨不连。

患者3男，35岁，左股骨干峡部以下粉碎性骨折合并股骨外髁骨折。顺行髓内钉加用两枚阻挡钉固定，术后1年骨折坚强愈合。

患者4男，35岁，左股骨干骨折动力化术后3个月髓钉断裂。左股骨干骨折术后3个月动力化，动力化后负重行走，3个月后因突发患肢疼痛、畸形，复查见髓钉断裂，骨折断端向外侧成角畸形。