费正东， 彭爱琴， 崔红燕， 谢卫峰， 曹磊， 王红慧， 王磊

(徐州医科大学附属沭阳医院超声科， 江苏 沭阳 223600)

声触诊组织定量(virtual touch tissue quantification,VTQ)技术获取组织的弹性信息主要是通过发射推动脉冲波，使感兴趣区域受检组织发生形变，从而产生剪切波速度(shear wave velocity,SWV)，SWV值可以定量反映受检组织的硬度。VTQ技术用于评估乳腺、肝脏、甲状腺和肾脏纤维化等较为广泛[1-3]。本研究旨在通过应用VTQ技术检测脂肪肝合并肝脏结节的SWV值，探讨VTQ技术对鉴别脂肪肝背景下肝脏结节良恶性的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2014年1月至2017年12月期间接受常规、彩色多普勒以及VTQ检查的脂肪肝合并肝脏结节的患者共计71例，全部病例均经活检或手术切除后病理证实。其中男性42例，女性29例，年龄24～71岁，平均年龄(44.5±12.6)岁。

1.2 仪器与方法

采用Siemens Acuson S2000及S3000彩色多普勒超声成像系统，仪器配有ARFI及VTQ成像技术软件，探头为4C-1、6C-1HD，频率为2～5 MHz。受检者常规超声检查，二维观察脂肪肝的肝实质回声、血管回声、肝脏体积、质地以及包膜等特征，描述病灶的位置、数量、大小、形状、边缘、内部回声、有无声晕、后方回声及血流分布情况。常规超声检查完毕后，受检者取左侧卧位右上肢抬起，为避免肋骨声影的干扰可将超声探头平行放置于受检者肋间隙或肋下，选择肝局灶性病变最大切面观察，固定探头，启动VTQ软件将感兴趣区域取样框尽量置于病灶及周围肝实质处，嘱患者屏住呼吸的同时按 “Update”键，系统便会自动测出SWV值。对病变最大直径≤3 cm者，取2～3个测量点，而对于3 cm以上者选取5个测量点，取SWV平均值备统计。所有测量均应尽量避开肝内胆管、大血管以及液化坏死区。参与本研究的超声检查医生均有5年以上的工作经验，并获得1个月以上的VTQ成像专业培训。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 病理检查结果及SWV值

穿刺活检或手术后病理证实的71例76个肝脏结节中，良性结节57例(58个，其中血管瘤49个、局灶性结节增生3个、非均匀性脂肪肝6个)，SWV值平均为(1.95+0.60)m/s；恶性结节14例(18个，其中肝细胞性肝癌10个、转移性肝癌8个)，SWV值平均为(3.22±0.59)m/s，两组SWV值差异有统计学意义(t=7.95，P<0.01)。脂肪肝背景下肝脏良恶性结节VTQ测量见图1～2。

图1 脂肪肝背景下右肝血管瘤(SWV值为1.82 m/s)

图2 脂肪肝背景下肝左叶肝细胞癌(SWV值为3.09 m/s)

2.2 ROC曲线绘制及SWV临界点的确定

以SWV测值绘制诊断脂肪肝背景下肝脏良、恶性结节的ROC曲线，其曲线下面积为0.94±0.03，95%CI为0.89～0.99(图3)。以SWV测值为3.01 m/s作为最佳诊断阈值，即SWV值>3.01 m/s诊断为恶性，SWV值≤3.01 m/s诊断为良性，其对应的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为77.8%(14/18)，89.7%(52/58)，86.8%(66/76)，70.0%(14/20)和92.9%(52/56)。

3 讨论

图3 脂肪肝背景下肝脏良恶性结节ROC曲线

声辐射力脉冲弹性成像 (acoustic radiation force impulse，ARFI)是一种新的超声弹性成像技术，能够非侵入性地定量分析受检组织的弹性特征。它是在声脉冲辐射力的推动下产生剪切波，测量剪切波在感兴趣区域的传播速度来定量反映受检组织区域的硬度，组织越硬，SWV就越快[4-5]。与应力弹性成像技术不同，ARFI成像技术无需施加外部压力，能适用于各种无自主运动的组织器官，具有很好的可靠性和有效性，现已作为定量评估肝脏硬度的一种无创的检查方法[6-7]。ARFI技术包括声触诊组织成像(VTI)技术和VTQ技术。VTI技术生成的黑白或彩色图像，反映了组织软硬程度，VTQ技术通过检测受检组织感兴趣区域的SWV，可更准确地定量、定性反映该组织的硬度。本研究中我们采用VTQ技术来鉴别脂肪肝合并肝脏结节的良恶性，可避免诊断过程中人为主观因素的干扰，是绝对的组织量化指标[8-9]。

本次研究结果显示在脂肪肝背景下合并的肝脏良性结节组SWV值明显低于恶性结节组，证实了肝脏良性结节较恶性结节质地柔软，与Kim等[10]报道结果一致。这一结果与肝脏良恶性结节的病理特点有关。肝血管瘤是由不同大小的海绵状血管构成，其内部充满血液，因此血管瘤往往质地较柔软，SWV测值偏低。但当血管瘤发生纤维化和血管内血栓形成，亦或内部出现钙化时，可导致硬度的增加。然而，肝脏恶性肿瘤间质内有较多的纤维组织增生，同时为了维持肿瘤内部大量癌细胞的生长，促进肿瘤内丰富滋养血管的形成，这些纤维组织和丰富的毛细血管壁最终致使肝脏恶性肿瘤较良性肿瘤硬。

为更好评价VTQ技术鉴别脂肪肝背景下肝脏结节良恶性的临床应用价值，我们绘制了ROC曲线，显示曲线下面积为0.94±0.03(95%CI为0.89～0.99)，说明VTQ技术具有较高临床应用价值。以SWV值3.01 m/s作为诊断阈值，对应的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为77.8%、89.7%、86.8%、70.0%和92.9%。Wu等[11]研究亦认为肝脏恶性肿瘤的SWV值明显高于良性肿瘤，ROC曲线分析显示曲线下面积为0.710(95%CI:0.573～0.848)。然而，Frulio等[12]研究认为肝脏良恶性结节间SWV值统计学上无显著差异。我们认为产生不同结果的原因可能与样本的肿瘤病理类型比例有关，Zhang等[13]研究证实肝脏局灶性结节增生和肝细胞癌之间SWV值非常接近，而在Frulio的研究中肝脏局灶性结节增生占良性组的24%，这么高的比例势必会增加良性组的SWV值，这也解释了在他的研究中肝脏良性结节组和恶性组之间缺乏差异的原因。

本研究结果显示，脂肪肝背景下肝脏良性结节和恶性结节之间的SWV值存在一定重叠，本组6个良性结节由于SWV值高于3.01 m/s而诊断为恶性，其中肝血管瘤4个，肝局灶性结节增生2个，而恶性结节中有4个结节因SWV值低于3.01 m/s而误诊为良性，其中肝细胞癌2个，肝转移癌2个。分析原因可能下列因素有关：良性结节如血管瘤是由血管和血窦构成，质地较软，但当血管壁出现硬化及钙化，血管内形成血栓和发生纤维化时，硬度也随之增加，而在部分肝局灶性结节增生中因结节中央存在纤维化放射状瘢痕，硬度也会增加；恶性结节如肝细胞癌出现液化坏死时其硬度也会降低，而肝转移性癌中原发于胃肠道的黏液性癌因可分泌黏液，肿瘤质地也可表现较软。因此我们在临床实际操作过程中，需要结合常规及彩色多普勒超声，以及临床症状及患者病史最终做出正确诊断。

本研究也存在着一定的不足，如没有对脂肪肝不同的病因进行分类研究及分组观察；肝脏结节病理的类型较少，如良性结节中肝血管瘤所占比例较大，因而只分析了良性结节中少数的病理类型，而研究肝脏恶性结节又以肝细胞癌为主，其他病理类型的肝脏结节所占比例很少，因此不能完全反映肝脏结节全部病理类型的VTQ成像特征；VTQ取样框尺寸不能随意调整，肿瘤过小时感兴趣区域包含了结节周围脂肪肝组织，而过大时感兴趣区域取样位置不同SWV值差异会很大，而我们只简单地采取了多次测量取平均值的方法。因此，本项研究的结果是基于一个小样本数据，并没有涵盖肝脏所有病理类型的恶性和良性肿瘤。然而，本研究中的肝脏病理类型是临床上常见的，具有一定的代表性，故需要更大的样本和多中心的研究来进一步证实我们的结果。

总而言之，我们的结果显示VTQ技术对脂肪肝背景下的肝脏结节诊断的敏感性和特异性均较高，其成像简单、无副作用且费用较低,可以定量反映组织硬度的变化，具有很好的临床应用价值，值得推广。