赵倩， 方兆晶， 王晓亮， 鲍红光

(南京市第一医院麻醉科， 江苏 南京 210006)

鼾症患者由于其特殊的病理生理特点，多有肥胖、颈短、舌大、咽腔狭小的问题[1-2]，大多存在困难气道[3]。在鼾症患者行择期全麻手术时，通常需要行清醒气管插管[4-6]。而清醒插管过程中，常采用环甲膜穿刺行气管表面麻醉。以往研究表明，传统的解剖定位法行环甲膜穿刺有一定的失败率[7]，且由于鼾症患者特殊的生理解剖，解剖定位更加困难。近年来，超声技术在麻醉科的应用越来越广泛，其定位准确，操作成功率高，并发症发生率低[8]。已证实超声定位和引导下环甲膜穿刺的成功率更高[9-10]，但不同方法行环甲膜穿刺的麻醉效果尚不清楚，本研究拟探讨超声辅助下环甲膜穿刺在清醒经鼻气管插管中应用的优势。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2015年6月至2017年11月间于南京市第一医院耳鼻喉科择期行全麻手术的鼾症患者60例，均为男性，年龄18～65岁，ASAⅠ或Ⅱ级。排除有经鼻插管禁忌证的患者，包括鼻腔畸形阻塞、凝血功能异常、合并颅底骨折等。采用随机数字表法将患者均分为3组(n=20)，分别采用体表解剖法行环甲膜穿刺(对照组)、超声定位法行环甲膜穿刺(定位组)、超声引导法行环甲膜穿刺(引导组)。

对照组年龄(40.5±6.9)岁，体重指数(30.2±2.3)kg·m-2，ASA分级Ⅰ级4例；定位组年龄(43.8±8.2)岁，体重指数(29.4±3.5)kg·m-2，ASA分级Ⅰ级5例；引导组年龄(39.8±2.3)岁，体重指数(29.0±1.9)kg·m-2，ASA分级Ⅰ级5例。3组患者年龄、体重指数及ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

由一名能够熟练操作纤支镜经鼻插管的麻醉医师实施气管插管，另一名麻醉医师负责用药管理；一名麻醉护士负责记录研究数据及术后随访。所有患者术前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚注射液0.5 mg，入手术室后静注舒芬太尼0.1 μg/kg、咪达唑仑0.04 mg/kg，使用1%麻黄碱加1%丁卡因喷雾对鼻咽黏膜行表面麻醉。

通过纤支镜镜检选择较为通畅的一侧鼻腔，利用涂抹利多卡因凝胶的鼻咽通气管(6.5#-7.5#)扩张鼻孔，对照组应用传统的体表解剖法行环甲膜穿刺，注入2%利多卡因3 mL行气管表面麻醉。定位组先行超声定位，将探头长轴平行放置于甲状软骨表面，甲状软骨呈现山峰样结构(图1)，将探头向尾端移动，在甲状软骨与环状软骨之间可见高回声影为环甲膜(图2)。定位后移走超声探头，穿刺针穿过环甲膜注入2%利多卡因3 mL。引导组在超声引导下使用平面内技术完成环甲膜穿刺(图3)，注入2%利多卡因3 mL，穿刺成功后嘱患者咳嗽。3 min后选择7.0#气管导管，用纤支镜行经鼻气管插管。插管过程中若平均动脉压(MAP)<基础值-20%，予升压药提高血压；MAP>基础值+20%，予舒芬太尼0.1 μg/kg、咪达唑仑0.04 mg/kg静注加深麻醉。若心率<50次/min，予阿托品0.5 mg静注。若SpO2<90%，予患者鼻导管吸氧，仍未改善予面罩给氧。

图1 甲状软骨横断面声像图

图2 环甲膜横断面声像图

1.3 观察指标

记录插管时间(从环甲膜穿刺开始到确认插管成功)。记录入室后(T0)、插管前(T1)、气管导管进入声门即刻(T2)、插管后5 min(T3)的MAP、心率和Ramsay镇静评分(Ramsay sedation score，RSS；1分，烦躁不安；2分，安静合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，嗜睡，对呼唤反应敏捷；5分，睡眠，对呼唤反应迟钝；6分，深睡，对呼唤无反应)。记录患者T2时刻的舒适度评分[11]：1分，无反应；2分，轻度痛苦表情；3分，中度痛苦表情；4分，口头抗议；5分，头或手的反抗动作。记录插管后导管的耐受性评分[12]：1分，合作；2分，不安，轻度抵抗；3分，严重抵抗，需立即全麻。记录并发症的发生例数以及第2天随访患者的满意度评分(1分，非常好；2分，好；3分，还可以；4分，差)。

图3 环甲膜穿刺声像图

1.4 统计分析

2 结果

2.1 3组患者插管时间的比较

对照组、定位组、引导组3组插管时间分别为(6.1±0.2)min、(4.4±0.1)min，(6.5±0.3)min，差异有统计学意义(F=54.992，P<0.05)；定位组气管插管时间明显短于对照组和引导组(t分别为25.073和30.973，P<0.05)。

2.2 插管过程中生命体征和RSS的比较

T0和T1时刻，3组患者MAP、心率和RSS差异无统计学意义(P均>0.05)。T2时刻，与对照相比，定位组和引导组MAP、心率明显降低(MAP：t=12.062，13.037；心率：t=9.100，7.546，P均<0.05)且RSS明显升高(t=12.671，13.012，P<0.05)；T3时刻，与对照组相比，定位组和引导组MAP、心率明显降低(MAP：t=5.361，6.278；心率：t=5.556，3.704，P均<0.05)，且RSS明显升高(t=5.663，4.719，P<0.05)。见表1。

组别MAP(mmHg)T0T1T2T3对照组80.4±4.572.8±4.089.3±3.384.4±2.9定位组81.6±3.073.4±2.675.7±3.1a77.8±2.3a引导组80.1±2.972.6±3.274.6±2.6a77.6±3.4aF值0.8460.239105.46626.924P值0.4340.7880.0010.002组别心率(次/min)T0 T1T2T3对照组78.4±3.571.1±3.785.3±3.781.4±2.9定位组77.5±4.070.8±3.270.2±2.4a74.3±3.5a引导组76.8±2.470.6±1.672.6±3.1a76.6±2.7aF值0.6790.75047.39116.008P值0.5110.4200.0010.003组别RSS(分)T0 T1T2T3对照组1.8±0.33.3±0.21.1±0.21.7±0.2定位组1.7±0.23.1±0.32.4±0.2a2.3±0.1a引导组1.7±0.33.2±0.22.5±0.4a2.2±0.3aF值0.8182.75739.47523.194P值0.6640.2520.0010.001

a：P<0.05，与对照组比较

2.3 3组患者舒适度评分、耐受评分和满意度评分的比较

与对照组比较，定位组、引导组患者插管的舒适度评分明显降低(P<0.05)，气管导管的耐受评分明显降低(P<0.05)，对插管的满意度评分明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者舒适度、耐受和满意度评分比较 分,

a：P<0.05，与对照组比较

2.4 3组患者并发症的比较

与对照组相比，定位组和引导组患者呛咳、体动和咽痛的发生率明显降低(P均<0.05)。见表3。

表3 3组患者并发症发生情况的比较 n=20，例(%)

a：P<0.05，与对照组比较；均Fisher精确检验

3 讨论

清醒气管插管在鼾症患者的气道管理中是非常重要的措施[5-6]，以往的研究已证实超声引导下环甲膜穿刺成功率高，而超声定位法只作为解剖定位法失败的补救措施，并没有单独比较不同的环甲膜穿刺方法对清醒插管效果的影响[13]。本研究结果显示,定位组的插管时间更短，对照组是由于鼾症患者颈部短粗，脂肪组织堆积，加大了解剖定位的难度，导致操作时间延长，引导组使用的平面内穿刺技术要求更高，较单纯的超声定位耗时较长。由于没有具体评估鼾症患者本身困难气道的分级，其对插管时间的影响，以及进一步影响血流动力学指标等的相关性还需要以后更深入的研究。

传统的解剖定位法行环甲膜穿刺有一定的失败率[7]，超声定位下环甲膜穿刺的成功率大大提高[9]，且麻醉效果更佳[10]，但观察指标较单一，本研究增加了插管即刻患者舒适度和导管耐受性的评分研究以及患者对插管过程的满意度评分回访，能更加全面地评价环甲膜穿刺的麻醉效果。研究结果显示，定位组和引导组插管过程中的血压、心率更加平稳，患者镇静程度更高，舒适度和耐受性均更好，满意度也更高，说明两组患者插管过程中的应激反应均被很好地抑制，环甲膜穿刺的麻醉效果更好；结合之前的研究，说明超声辅助下的环甲膜穿刺能够达到更好的阻滞效果。但本研究中血流动力学的观察指标比较简单，今后可以增加血液检查以更加客观地研究患者的应激反应。

研究表明，超声引导下喉上神经阻滞和环甲膜穿刺的并发症发生率较传统解剖定位法低[10]，本研究结果显示定位组和引导组患者呛咳、体动和咽痛的发生率均明显降低，进一步说明超声辅助下环甲膜穿刺的效果确切，避免了反复操作带来的损伤，减少了并发症的发生。

综上所述，超声应用于清醒经鼻气管插管时的环甲膜穿刺，定位更准确，患者更加舒适、满意，且并发症少，对临床工作有一定的指导作用。