王兰英 陈安会

（广汉市人民医院 四川 广汉 618300）

生物监测是生物个体、群体或群落对环境污染或者变化所产生反应阐明环境污染的状况，从生物学角度为环境质量的监测和评价提供依据。生物监测对环境素质的优劣更具有直接和指示作用[1]。而生物监测在消毒供应中心尤为重要，它直接反应灭菌物品的灭菌质量，生物监测阴性说明灭菌器灭菌合格，阳性则不合格。我科于2018年6月24日发生一例低温过氧化氢等离子体生物监测阳性及结果判断滞后的事件，科室工作人员采取了积极的应对措施，从中得到很多启示和教训。现分析如下。

1.事件的经过

1.1 生物监测阳性事件的经过

2018年6月21 日低温灭菌共计3锅，灭菌器编号（3），根据行业标准，过氧化氢低温等离子体每天至少要求进行一次灭菌循环的生物监测，当天消毒员在进行第一锅灭菌时即3-1进行的生物培养，（目前使用的是48小时出结果的生物培养仪），培养结束时间即结果判断时间为6月23日14时，但由于该天当班消毒员上班时间离岗，也未进行交接班，导致未按时进行生物监测结果的判断，直到6月24日早晨7点30分消毒员发现后才进行结果的判断，发现生物结果培养阳性。延迟时间达18小时，事件发生后当班人员立即报告科室护士长，并启动应急预案。

1.2 紧急应对措施

1.2.1 启动应急预案：（1）立即通知院内和外消服务单位，申请停止使用4月26号所有低温灭菌无菌物品。（2）向主管部门护理部、院感科及分管院长汇报，汇报事件经过及处理措施，得到主管部门的指导和支持。……