张学文，朱应乾，黄榆友，任晓斌，王 宇



腹腔镜-胆道镜-液电碎石联用技术治疗胆总管难取性结石疗效

张学文，朱应乾，黄榆友，任晓斌，王 宇

（铜仁市人民医院，贵州 铜仁 554300）

探讨腹腔镜联合胆道镜下液电碎石治疗胆总管难取性结石的疗效。回顾性分析我院2015年8月至2018年3月期间胆总管难取性结石患者86例，其中采用腹腔镜联合胆道镜下液电碎石治疗胆总管难取性结石43例作为微创组，另外开腹取石43例患者为开腹组。微创组的43例患者均顺利完成胆总管结石的治疗，平均手术时间（150±25）min。术中出血平均（40±5）mL。所有患者均治愈出院，3例患者因行一期缝合后于术后出现胆漏，2例经充分引流后自然闭合，1例患者于术后第三天再次手术行T管引流术，术后治愈出院。在熟练掌握腹腔镜、胆道镜技术的前提下，掌握好患者的适应症，对胆总管难取性结石患者采用腹腔镜联合胆道镜下液电碎石治疗，是一种可供选择的安全的微创治疗方法。

难取性胆总管结石； 腹腔镜联合胆道镜； 液电碎石术

0．引言

胆石症是一种常见病、多发病，根据全国胆道外科学组在1985年和1992年两次全国胆石病调查资料，得知胆石症住院患者占普外科住院患者的10.1%和11.5%，其中胆石症病人的病死率为普外住院病人总数的5.33%[1]。因此，胆石症是一种严重威胁我国人民群众健康的疾病。其中，胆管结石具有高发病率、病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、术后残留结石或复发率高的特点，如何彻底有效地治疗胆管结石是医务工作者一直在探索的问题，传统的治疗方法主要有开腹胆总管切开经胆道镜探查、取石、T管引流术，由于手术创伤大、术后常常需作T管引流，进而增加患者痛苦，所以腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆总管结石就成了目前治疗的最佳选择，但遇有结石嵌顿于胆管中，或结石直径≥1.0 cm，纤维胆道镜取石也很困难。因此，碎石术的出现提高了取石术的取净率，也让众多术后残留结石者避免了再次手术。腹腔镜下胆道镜取石结合液电碎石技术是近年来兴起的治疗肝内外胆管结石的新方法，取得了较传统手术更有效、创伤更小的效果[2]。据文献报道，从结石取净率、并发症发生率、结石破碎率、结石残留率、碎石成功率等方面均可证明液电碎石仪在治疗难取性胆道结石上的应用价值。我们通过腹腔镜联合胆道镜下液电碎石治疗胆总管难取性结石43例，并与传统之类技术进行对比，以分析腹腔镜-胆道镜-液电碎石联用技术的治疗效果。

1．资料与方法

1．1．一般资料

我院2015年8月—2018年3月胆总管难取性结石患者86例，其中腹腔镜-胆道镜-液电碎石联用技术治疗43例，为微创组，该组男性11例，女性32例，平均年龄为48.93±3.47岁；观察组采取常规开腹取石治疗术，男性19例，女性24例，平均年龄48.67±1.95岁。所有患者均有手术指征，无手术禁忌症，且术前均通过B超、CT或MRI+MRCP等影像学诊断方法确诊。两组患者在年龄、性别、结石大小、部位等一般资料中无统计学差异。

1．2．难取性结石的判断标准

（1）胆总管的大结石（结石直径10～20 mm），且通过常规取石网篮取石困难；（2）结石嵌顿，无法用取石网篮取石；（3）胆总管末端结石。

1．3．仪器与设备

TCS-L-ll液电碎石系统，Olym-pus CHE-V(STERRAD NX)型纤维胆道镜和腹腔镜系统，取石网篮等。

1．4．方法

1．4．1．微创组治疗方案

微创组所有患者均在气管插管及全身麻醉下进行手术，脐下做10 mm 切口，建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg，置入腹腔镜，再在剑突下、右肝下缘、胆囊底处分别置入10 mm、5 mm、5 mm穿刺器，先行腹腔镜胆囊切除或松解胆总管周围粘连（二次胆道手术），充分显露胆总管前壁，先沿胆总管前壁纵行切开长约1.0～1.2 cm切口，经剑突下穿刺孔放入胆道镜至胆总管内，经胆道镜内放入取石网篮取出易取的结石，对于难取结石采用胆道镜下液电碎石仪导丝，将导丝直接接触结石，根据结石软硬程度调整碎石功率为0.6～0.8 kJ不等，反复将结石破碎后再用取石网篮套、冲、吸等技巧取尽结石，待结石取净后冲洗胆道，反复探查确认结石取净后，再根据胆管壁水肿、术前黄疸及乳头开口等情况决定行胆总管一期缝合、双J管内引流或T管外引流。

1．4．2．开腹组治疗方案

开腹组患者均采用右侧肋缘下斜切口，切开皮肤、皮下组织进入腹腔，解剖出胆囊三角，分离出胆囊管、胆总管，胆囊管常规结扎，沿胆总管纵行切开约1.0～1.5 cm切口，放入胆道镜至胆总管内，经胆道镜内放入取石网篮取出易取的结石，对于难取结石采用胆道镜下液电碎石仪导丝，将导丝直接接触结石，根据结石软硬程度调整碎石功率为0.6～0.8 kJ不等，反复将结石破碎后再用取石网篮套、冲、吸等技巧取尽结石，待结石取净后冲洗胆道，反复探查确认结石取净后，常规放置T管外引流。

2．结果与分析

2．1．治疗效果及其评价

微创组和开腹组的治疗结果及疗效如表1所示。由表1可知，微创组手术时间平均为165.0±22.8 min，开腹组平均为148.4±12.0 min，虽然微创组手术时间较开腹组稍长，但差异并无统计学意义（P>0.05）。术后肠功能恢复时间微创组平均为23.7±5.3 h，开腹组为35.2±7.2 h，微创组明显优于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。住院时间微创组平均为5.0±2.5 d，开腹组平均为9.0±1.3 d，微创组明显低于开腹组，其差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者均治愈出院，微创组中有3例患者因行一期缝合后于术后出现胆漏，2例经充分引流后自然闭合，1例患者于术后第三天再次行腹腔镜下T管引流术，术后治愈出院。

2．2．术后情况

术后两周对所有患者进行随访，均未见结石残留，微创组中留置双J管29例患者，自行排出21例，有8例通过胃镜检查拔出。开腹组中均于术后4—6周行T管造影检查均未见结石残留后，再次住院拔出T管。

表1 微创组与开腹组治疗效果比较

Tab.1 comparison of treat effect of hospitalization between minimally invasive group and open abdominal group

3．讨论

胆总管结石治疗的原则和目的是取净结石、解除狭窄、去除病灶、胆汁引流通畅和防止感染[3]。传统治疗胆总管结石的方法主要是胆总管切开取石，取石过程中主要用取石网篮套取。但是对于难取的胆总管结石用取石网篮比较困难时，一般用取石钳、刮匙以及反复冲洗等方法，由于取石钳及刮匙属于硬器械，用力过猛常常会导致胆道机械性损伤及胆道出血；对于局限于某叶或某段的肝内胆管结石可用局部肝叶或肝段切除，一般对手术者要求较高，手术创伤较大，对患者一般情况要求较高，而且增加了术中、术后出现肝脏创面出血及胆漏风险，并且肝内胆管结石术后残石率较高。胆道镜技术的应用开辟了治疗肝内外胆管结石较理想的途径，使胆道结石的残留率降至2.40%～10.00%[4]。但对于难取性结石，单纯胆道镜下也很难取净结石；液电碎石技术为肝内外胆管难取性结石的治疗提供了一种更为理想的手段。国内有学者应用液电碎石取石后能使结石残留率降为5.56%，取石成功率高达96.0%[5]。近年来，随着腹腔镜技术的不断进步，其在肝胆外科的应用越来越广泛，特别是腹腔镜与胆道镜的联合用于胆道疾病的治疗也越来越受到患者及医师的欢迎[6]。腹腔镜联合胆道镜胆总管结石术相对于开腹胆总管取石术而言，更具微创性、可明显缩短患者住院时间。双镜联合液电碎石术更有以下优点：（1）操作简便、安全有效；（2）减少取石次数，从而减轻患者的痛苦及经济负担；（3）降低取石网篮的损耗，降低费用；（4）大大缩短取石的时间，提高结石的取净率[7]。随着医者技术水平的提高及手术器械的不断完善，包括胆总管难取性结石在内的肝脏疾病的手术适应症和治愈率不断提高，微创治疗已成为治疗肝脏疾病的重要方法，腹腔镜-胆道镜-液电碎石联用技术治疗胆总管结石是一种微创、恢复快、安全可靠、效果确切的理想方法[8]。

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Effect of Lithotripsy Combined with Laparoscope and Cholangioscope for Lntractable Choledocholithiasis

ZHANG Xuewen, ZHU Yingqian, HUANG Yuyou, REN Xiaobin, WANG Yu

( Tongren City Peaple’s Hospital, Tongren 554300, Guizhou, China )

To investigate the curative effect of laparoscopic combined with cholangioscopic liquid electrolithotripsy in the treatment of Intractable choledocholithiasis of the choledochal duct.The clinical data of 43 patients with intractable choledocholithiasis treated by laparoscopic combined with hydroelectric lithotripsy from November 2015 to March 2018 in our hospital were retrospectively analyzed.43 patients successfully completed the treatment of bile duct stones, the average operation time was (150 ± 25) min. Average intraoperative bleeding was (40 ± 5) mL. All patients were cured and discharged. Three patients had bile leakage after the first stage of suture, two patients were naturally closed after full drainage, and one patient was re-operated for T-tube drainage on the third day of surgery. After the surgery, the patient was cured and discharged.Under the premise of mastering laparoscopic and cholangioscopic techniques. it was a safe and minimally invasive treatment method to master the indications of patients and to treat patients with gallbladder stones that were difficult to obtain by laparoscopic combined with cholangioscopy.

intractable choledocholithiasis, laparoscopic combined biliary lens, liquid electric lithotripsy

R657.4

A

1673-9639 (2018) 09-0030-03

2018-04-29

张学文（1983-），男，土家族，贵州铜仁人，本科，主治医师，研究方向：肝胆外科。

（责任编辑 谢 勇）（责任校对 杨凯旭）