颜朝斌

（四川省宜宾县人民医院骨科，四川 宜宾 644600）

腰椎间盘突出症是临床上的常见病。临床上对症状较轻的腰椎间盘突出症患者主要是进行保守治疗。有研究表明，约有2%左右的腰椎间盘突出症患者接受保守治疗的效果较差，需对其进行手术治疗[1]。单纯椎板开窗减压术、经皮穿刺术和经皮内窥镜髓核摘除术均是临床上治疗腰椎间盘突出症的常用术式。PTED（经皮椎间孔镜椎间盘切除术）是一种新型的微创手术方式。此术式具有患者的手术创伤小、术后恢复快等特点[2-3]。本次研究主要对比研究用PTED与单纯椎板开窗减压术治疗腰椎间盘突出症的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2013年4月至2016年2月期间四川省宜宾县人民医院骨科收治的209例腰椎间盘突出症患者。在这209例患者中，有男性109例，女性100例；其年龄为18～63岁，平均年龄为（35.7±9.4）岁；其病程为2～94个月，平均病程为（22.7±11.3）个月；其中病变部位在L3-4的患者有21例，病变部位在L4-5的患者有127例，病变部位在L5-S1患者有61例。按照手术方式的不同，将这209例患者分为开窗减压术组（71例患者）和PTED组（138例）。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治疗方式

对开窗减压术组患者进行单纯椎间开窗减压术，方法是：1）对患者进行全身麻醉，然后为其取俯卧位。2）在患者脊柱正中的位置做一个手术切口，以其病变的椎间隙为中心，暴露其关节突和椎板。3）用椎板钳对患者病变椎间隙进行椎板开窗，充分暴露其病变处的硬膜囊和神经根，彻底处理其椎间组织，直至清晰地显露其纤维环和髓核，在进行操作的过程中注意保护其神经根和硬膜囊。4）对患者进行减压处理结束后，为其常规放置引流管。对PTED组患者进行PTED，方法是：1）对患者进行全身麻醉，然后为其取俯卧位。2）大体划出患者病变椎间隙的位置，使用C型臂X线机确认其病变椎间隙的具体位置，综合对其进行术前检查的影像学资料后，确认对其进行穿刺的点、角度和方向。3）使用浓度为2%的利多卡因对患者的穿刺点进行局部浸润麻醉。4）从患者接受局部麻醉处皮肤的皮丘直至其骨膜缓慢地用椎间孔镜专用穿刺针进行穿刺，用C型臂X线机确认其穿刺的位置理想后，将穿刺针的针芯拔出，对其进行椎间盘造影检查。5）在完成造影检查后，将造影针拔出后为患者置入导丝。用尖刀在患者病变部位的腰椎处做一个小切口，再将工作套管由小至大逐层插入，必要时可用磨钻对其关节突和椎间孔进行处理。6）在C型臂X线机的透视下将导管置入理想的位置。调整椎间孔镜成像系统成像的清晰度，然后通过导管用生理盐水对患者病变处的椎间盘进行持续灌注，清扫其病变处的脂肪物质和絮状物质。7）用蓝色染色物质寻找患者病变处的髓核组织，用髓核钳对其相应的硬膜囊和神经根进行减压，然后将对其神经有压迫作用的髓核组织取出，直至可清晰地看到其神经根，确定其硬膜可随呼吸发生搏动则表示减压结束。8）缓慢地将工作套管取出，确认患者的病变处无出血后，对其手术切口进行缝合包扎。

1.3 观察指标

观察两组患者的治疗效果、各项临床指标及其术后并发症的发生率。1）术前和术后的3个月，用视觉模拟评分法（VAS）对患者的疼痛情况进行评估，用OSWESTRY 功能障碍指数（ODI）[4]和Lehmann 腰椎功能评分量表[5]对其腰椎功能恢复的情况进行评估。2）临床指标包括进行手术的用时、手术切口的长度、术中的出血量、卧床休养的时间、住院的时间和治疗的总费用。3）术后并发症包括神经损伤、大血管损伤、硬膜破裂、下肢神经症状和椎间隙感染等。

1.4 统计学分析

将本次研究的数据录入到SPSS23.0软件中进行处理，计量资料用（±s ）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项临床指标的比较

经过治疗，与开窗减压术组患者相比，PTED组患者进行手术的用时、卧床休养的时间和住院的时间均更短，其术中的出血量更少，其手术切口的长度更小，P＜0.05；两组患者住院的总费用和术后并发症的发生率相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.2 两组患者治疗效果的比较

与术前相比，两组患者VAS的评分和ODI的评分均明显降低，其Lehmann 腰椎功能的评分明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者VAS的评分、ODI的评分和Lehmann 腰椎功能的评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表 2。

表1 两组患者各项临床指标的比较（±s）

表1 两组患者各项临床指标的比较（±s）

注：*与开窗减压术组相比，P＜0.05。

组别 例数 进行手术的用时（h）手术切口的长度（cm）术中的出血量（ml） 卧床休养的时间（d）住院的时间（d） 住院的总费用（元）开窗减压术组 71 1.6±0.8 4.1±2.5 227.6±49.2 3.1±1.0 10.9±2.8 16782±4320 PTED 组 138 1.0±0.3* 0.4±0.1* 39.6±17.2 1.2±0.4* 5.7±1.4* 17114±5361

表2 两组患者治疗效果的比较（分，±s）

表2 两组患者治疗效果的比较（分，±s）

注：*与术前相比， P＜0.05。

组别 例数 VAS评分 ODI的评分 Lehmann 腰椎功能评分术前 术后 术前 术后 术前 术后开窗减压术组 71 3.5±0.8 2.0±0.5* 35.7±4.3 25.0±4.7* 51.0±7.4 79.8±9.2*PTED 组 138 3.4±0.7 1.9±0.6* 36.8±3.1 23.7±3.1* 49.6±7.1 80.3±8.2*

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较

在开窗减压术组的71例患者中，有1例患者发生下肢神经症状加重，其术后并发症的发生率为1.4%。在PTED组的138例患者中，有2例患者发生椎间隙感染，其术后并发症的发生率为1.4%。两组患者均未发生神经损伤、大血管损伤和硬膜破裂等严重的并发症。两组患者术后并发症的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

马力军等[6]的研究表明，局部组织受到机械压迫、自身免疫因素等均是引起腰椎间盘突出症患者出现疼痛症状的主要原因。对腰椎间盘突出症患者进行手术治疗的目的主要是：通过对其进行椎间减压手术，解除椎间盘突出的髓核对周围神经根的压迫，从而缓解其疼痛的症状。单纯椎间开窗减压术是临床上治疗腰椎间盘突出症最为常用的术式。但是，用单纯椎间开窗减压术对腰椎间盘突出症患者进行治疗，存在以下缺点：1）用该术式对患者进行手术操作的过程中，需剥离其椎旁的肌肉，增加其术中的出血量及术后局部组织粘连的发生率。2）用该术式对患者进行手术操作的过程中，需部分切除其椎板和黄韧带，会对其椎体后柱的整体稳定性产生较大的影响。3）用该术式对患者进行手术操作的过程中，需充分暴露其神经根和硬膜囊，易增加其发生神经根损伤、脑脊液漏等并发症的风险。4）用该术式对患者进行治疗，术后其需长期卧床休养，易增加其尿路感染、坠积性肺炎等术后并发症的发生率[7]。PTED是治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术方式。与使用传统的单纯椎间开窗减压术相比，使用PTED对腰椎间盘突出症患者进行治疗的优势如下：1）该术式可使用局部麻醉的方式对患者进行麻醉，一方面可有效地降低其麻醉风险，另一方面还可在术中与患者进行交流，避免损伤其神经根。2）该术式的手术切口小，不仅可有效地减轻患者术后伤口的疼痛感，并可降低其术后手术切口感染的发生率。3）该术式可通过工作管道经椎间孔直接进入到髓核的突出位置，不需对其脊柱后方重要的骨质结构和椎旁肌进行处理，故可有效地缩短对其进行手术的用时[8]。本次研究的结果显示，经过治疗，与开窗减压术组患者相比，PTED组患者进行手术的用时、卧床休养的时间和住院的时间均更短，其术中的出血量更少，其手术切口的长度更短。这说明，与采用单纯椎板开窗减压术相比，用PTED对腰椎间盘突出症患者进行治疗的效果更好，可明显缩短其治疗的时间，减少其术中的出血量，改善其腰椎的功能。