孙春荣 黄琳娜崔晓阳杨霁

老年重症肺炎患者大多身体机能衰退，身体代谢能力下降，并常伴发炎症感染，易导致老年患者预后不良［1］。因此，对老年重症肺炎患者病情进行早期诊断对提高治疗效果有重要的临床价值。降钙素原（procalcitonin，PCT）是临床常作为感染性疾病炎性反应的评估指标，但PCT特异性低，评估炎性反应的假阳性率偏高，糖脂代谢异常、肥胖等因素均可诱导该指标水平上升［2］。超敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是一种机体因细菌感染等刺激后肝细胞分泌的炎性因子，可在较短时间内显著上升，具有抗感染功能，体内炎症程度减弱后可较快恢复正常水平［3］。老年重症肺炎患者体内免疫功能紊乱，炎性因子分泌异常，而hs-CRP与老年重症肺炎的相关性研究较少［4］。本研究通过检测老年重症肺炎患者不同病程中血清hs-CRP的水平变化，以期为早期评估该类患者病情提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

83例老年重症肺炎患者自2016年6月至2017年9月在我院就诊，其中男性51例，女性32例，年龄63～79岁，平均年龄（72.6±6.4）岁，按照患者预后效果分组，其中57例患者预后较好，纳入A组，男性32例，女性25例，平均年龄（67.29±5.42）岁，身体质量指数（body mass index，BMI）为（5.32±1.23）kg/m2，11例有糖尿病史。26例患者预后不良，治疗无效，纳入B组，男性19例，女性7例，平均年龄（73.42±4.34）岁，BMI为（6.13±1.31）kg/m2，6例有糖尿病史。同时记录患者的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分。2组患者的性别、年龄、BMI、糖尿病史差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：年龄低于60岁；近2个月内接受激素或抗炎药物治疗；患者肝肾功能不全；患者病历资料不完整；伴发肿瘤等重大疾病。

1.2 研究方法

患者接受治疗后第1、4、7天对患者静脉取血，采用ELISA检测hs-CRP、PCT水平，设置标准品孔，空白对照孔，对标准品进行梯度浓度稀释，每孔加入80 μL标准品及样本后，加入20 μL生物素标记的抗体，置于37℃孵育30 min，弃去液体后加入HRP标记的二抗，轻轻混匀后置于37℃孵育30 min，经TBST溶液清洗后加入30 μL TMB显色，孵育15 min后，加入终止液以终止反应，检测450 nm激发光条件下各孔OD值。

1.3 患者疗效标准［5］

老年重症肺炎患者治疗痊愈标准：临床症状（包括呼吸困难、咳嗽）等消失，肺功能正常，血液生化指标无异常，呼吸道细菌学检查阴性；治疗显效标准：呼吸困难、咳嗽等临床症状基本消失，肺功能有一定恢复，血液生化指标大部分正常，细菌学检查有少部分呈阳性；治疗有效标准：患者治疗后呼吸困难、咳嗽等症状有一定程度减轻，血液生化指标有一部分正常，病原学检查有部分呈阳性；治疗无效：患者治疗后呼吸困难、咳嗽等临床症状无改善或加重。治疗总有效患者包括治疗后治愈、显效和有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析讨论患者预后因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A组和B组患者血清PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分的变化

B组患者第7天的血清PCT水平升至（5.73±1.13）ng/mL，显著高于A组患者（P＜0.05）；B组患者第7天的血清hs-CRP水平升至（6.84±0.45）ng/mL，显著高于A组患者（P＜0.05）；B组患者第7天的APACHEⅡ 评分为（34.62±5.27），显著高于A组患者（P＜0.05）；A组患者在治疗过程中PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分逐渐下降，B组各指标水平逐渐升高（P＜0.05），见表1。

表1 2组血清PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分分析Table 1 Analysis of serum PCT，hs-CRP and APACHEⅡscores in 2 groups

2.2 多因素Logistic回归分析老年重症肺炎患者影响因素

以患者是否预后良好为因变量，并以患者的性别、BMI、糖尿病史、PCO2、PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分为自变量进行多因素Logistic回归分析，发现PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分是老年重症肺炎患者预后不良的危险因素，见表2。

表2 老年重症肺炎患者预后不良危险因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of risk factors for poor prognosis in elderly patients with severe pneumonia

表3 PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分预测老年重症肺炎患者预后的效能Table 3 Prognostic value of serum PCT，hs-CRP and APACHEⅡscores in elderly patients with severe pneumonia

2.3 PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分预测老年重症肺炎患者预后不良的效能

PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分预测患者预后不良的曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.756（0.658～0.837）、0.834（0.518～0.916）、0.812（0.664～0.938），单独检测是以hs-CRP预测效能最好。3项联合检查可以预测的检验效能，AUC达0.864（0.691～0.946），敏感性和特异性分别为85.8%和86.4%（表3，图1）。

3 讨论

呼吸道及肺部感染是老年重症肺炎患者常见并发症，及时评估患者的炎症状态对预后有重要临床价值，大多数老年患者免疫低下，炎症感染对老年重症肺炎患者的病情有较大影响，可导致其病情恶化［5］。因此，及时评估老年重症肺炎患者病情对提高治疗效果有重要价值。

PCT是一种常用的临床评估机体炎症反应的指标。农贤刚等［6］研究发现肺炎患者炎症感染5 h后血清PCT水平有一定程度上升，对评估患者的炎症反应有重要价值。有研究发现PCT在体内不易降解，患者在经治疗后炎性反应减轻后仍可维持较高的水平［7］。因此PCT的灵敏度受到一定的限制。hs-CRP是体内肝脏在外界刺激下分泌的炎性因子，正常状态下血清hs-CRP水平较低，机体发生炎症反应后其水平可显著上升［8］。Määttä等［9］研究发现hs-CRP对评估老年重症肺炎患者的炎症反应程度，且结合其它指标可显著提高判断效能。APACHEⅡ评分可对患者病情程度作出有效评估，对患者的治疗及预后提供一定指导［10］。本研究发现2组患者的PCT、hs-CRP、APACHEⅡ评分差异有统计学意义（P＜0.05），结果表明hs-CRP、PCT、APACHEⅡ评分均与老年重症肺炎患者的发病有密切相关，较高的hs-CRP水平提示患者预后不良。有研究发现患者炎症反应程度上升可导致hs-CRP水平上升，提示hs-CRP可反应患者的炎症反应指标［11］，与本研究一致。本研究发现预后良好的A组患者血清hs-CRP水平低于B组，提示A组患者的炎症反应程度较轻，与已有研究一致［12］。徐瑜等［13］检测64例老年重症肺炎患者血清hs-CRP水平，发现hs-CRP水平变化与患者的炎性反应相关性较小。这可能是重症肺炎的病因较为复杂导致的，也可能是患者的用药方案不一致诱发体内的炎性反应程度出现差异，这需扩大研究对象数量并优化患者的选择方案。

图1 PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分预测老年重症肺炎患者预后不良的ROC曲线Figure 1 PCT，hs-CRP and APACHEⅡscores predict the ROC curve of poor prognosis in elderly patients with severe pneumonia

本研究进一步采用多因素Logistic回归分析探讨老年重症肺炎患者的影响因素，发现hs-CRP水平及APACHEⅡ评分是患者预后的影响因素。韩利等［14］研究发现APACHEⅡ评分较低的重症肺炎患者hs-CRP水平较低，与本研究一致。老年重症肺炎患者血清的hs-CRP水平上升后，可促进IL-4、TNF-α等炎性因子分泌，进一步加重体内炎症反应程度，对患者的机能产生不利影响。王立民等［15］研究发现重症肺炎患者hs-CRP水平与APACHEⅡ评分的相关性较好，低hs-CRP水平的患者机体受炎性反应损伤程度较轻。有研究发现58例老年重症肺炎患者治疗后血清hs-CRP水平显著下降，可作为评估体内炎症反应程度的指标［16］。Livnat等［17］发现血清hs-CRP水平的变化与重症肺炎患者的预后密切相关。本研究通过ROC曲线进一步分析发现PCT、hs-CRP及APACHEⅡ评分均有评估患者预后的效能，其中hs-CRP单独检测预测效能最好，通过三项指标联合检查可以提高预测的效能，这说明hs-CRP具有较好的临床应用价值。

综上所述，血清hs-CRP水平上升提示患者可能预后不良，该指标联合APACHEⅡ评分可对评估老年重症肺炎患者疾病程度有重要价值，血清hs-CRP和APACHEⅡ评分较高的需及时采取针对性的临床治疗减轻体内炎性反应，以改善患者预后。