余明迪 张静萍 周谊霞

[摘要] 目的 研制危重患者规范性身体约束评分量表，并对其进行信效度检验，为护士对患者的约束决策提供量性评估工具。 方法 通过德尔菲法咨询16名危重症领域专家初步拟定量表评估条目，并对贵州医科大学附属医院80例ICU患者进行评估，以检测量表信效度。 结果 评分量表由3个维度8个评估条目组成：攻击风险（镇静-躁动程度、沟通理解能力、疼痛、攻击行为）、跌倒坠床风险（活动能力、药物数量）及管道危险度（管道高危程度、管道数目）。量表各条目与总分的相关系数为0.61～0.83，探索性因子分析共提取3个公因子，累积贡献率为87.215%。Cronbach′s α系数为0.889，评分者间信度为0.946（P < 0.05）。 结论 危重患者规范性身体约束评分量表能够综合全面地评估患者，且具有良好的信效度，可指导护士形成规范性的约束行为。

[关键词] 危重患者；身体约束；评分量表；信效度；德尔菲法

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（a）-0158-04

[Abstract] Objective To design standard physical restraint assessment scale for critically ill patients and test the reliability and validity， which provide a standard data for the nurses to follow， and help the nurses to regularize their behavior based on this scale. Methods Sixteen experts were consulted by using Delphi method to develop scale evaluation items， and 80 patients in ICU of the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University were assessed to examine the reliability and validity. Results Physical restraint assessment scale consisted of 3 dimensions and 8 items： attack risk assessment （sedation agitation degree， communication skills， pain， aggressive behavior）， fall-bed risk （activity ability， the number of drug） and tube risk （tube risk degree， the number of tube）. The correlation coefficients between each item and total score ranged from 0.61 to 0.83. The exploratory factor analysis extracted 3 common factors， and the cumulative contribution rate was 87.215%. Internal consistency reliability Cronbach's alpha coefficient was 0.889， and inter rater reliability was 0.946 （P < 0.05）. Conclusion Standard physical restraint assessment scale for critically ill patients can be used to assess patients comprehensively， and it has good reliability and validity， which can guide nurses to regularize its restraint behaviors.

[Key words] Critically ill patients； Physical restraints； Assessment scale； Reliability and validity； Delphi method

身體约束作为ICU护理工作中常用的保护性措施之一，其目的是防止患者非计划性拔出诊疗仪器或管道、跌倒或坠床、伤人或自伤。提高危重患者保护性约束的安全性是ICU患者十大安全质量目标之一[1]。澳大利亚JBI循证护理中心的身体约束管理指南要求要通过对患者的综合评估来斟酌身体约束的必要性，制订使用指南，降低约束使用率[2]。但目前国内还没有针对危重患者身体约束的规范化评估工具，护士往往根据临床经验采用主观判断[3]。因此，本研究研制危重患者规范性身体约束评分量表并进行信效度检验，旨在为护士实施规范安全的身体约束行为提供综合评估工具。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 德尔菲法咨询对象

便利选取来自贵州、安徽、江苏及上海4个省市8所医院，共16名专家进行咨询。专家均具有危重症领域15年以上工作经验，并对身体约束有一定的研究。其中，女14名，男2名；平均年龄（44.6±7.1）岁；工作年限（22.3±7.6）年；硕士及以上学历9名；副高级以上职称9名；从事临床医疗2名，临床护理7名，护理管理5名，护理科研2名。

1.1.2 调查对象

便利抽取贵州医科大学附属医院ICU患者80例进行信效度检验。纳入标准：年龄≥14周岁；本人或家属签署约束使用知情同意书。排除标准：本人或家属拒绝使用任何约束；存在皮肤或四肢严重损伤无法约束者；深昏迷及肌力为Ⅱ级以下者。其中，男52例（65.0%），女28例（35.0%），平均年龄（53.7±20.3）岁。

1.2 方法

1.2.1 建立条目池，实施专家函询

成立课题小组，查阅国内外文献，了解危重患者身体约束影响因素及相关评估指标的研究现状与存在的问题。以保护性身体约束的3个目的（预防患者非计划性拔管、跌倒或坠床、自伤或伤人）为出发点，结合其相关影响因素，初步确立身体约束评分量表框架。经课题组充分讨论后最终纳入10个影响因素，形成条目池，包括肌力、镇静-躁动程度、沟通理解能力、疼痛、管道高危程度、管道数目、机体活动能力、使用药物数量、谵妄与攻击行为。每个条目分别按重要性程度划分为1～5分供专家选择，并请专家给出相应修改意见。专家还需完成个人情况调查表、判断依据评估表和熟悉程度评估表。根据影响程度的大、中、小分别对判断依据（Ca）进行赋值，熟悉程度（Cs）划分为5个等级分别赋值0.2、0.4、0.6、0.8、1分。根据需同时满足重要性赋值均数≥4.0、变异系数≤0.25的原则[4]筛选评估条目后，编制成第2轮咨询问卷再次发放给专家，并进行统计分析。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 专家咨询结果评价 通过问卷回收率判断专家的积极系数。计算权威系数（Cr）了解专家权威程度，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr越大，权威程度越高，大于0.7为可接受值[5]。通过肯德尔和谐系数（Kendall′s W）判断专家意见协调程度，W=■，其值>0.5，表示协调程度较高[6]。

1.2.2.2 量表信效度评价 采用积差相关法，计算各条目与总分间的皮尔逊（Pearson）相关系数，删除与总分低相关（r < 0.4）或相关未达显著性（P > 0.05）的条目。信度评价采用内部一致性信度、评定者间信度。内部一致性信度采用克朗巴赫α（Cronbach′s α）系数评定。随机选取调查对象中的30人，由研究者与另一名护士共同对其进行评分，采用组内相关系数评价评定者间信度。采用探索性因子分析评价量表结构效度。

1.2.3 量表约束分值的设定

考虑到目前国内外对身体约束的使用无量性评价指标作为“金标准”，因此在查阅文献的基础上，本研究采用多学科协作，组织ICU医生3名、精神科医生1名和护士4名（包括2名ICU专科护士）依据患者目前相关情况，结合美国重症监护学会发布的《身体约束实践指南》的推荐意见[7]，对患者目前是否需要约束进行判断。根据约束决策将患者分为约束组、替代措施无效后约束组以及无约束组。当所有医护人员对该名患者的约束决策保持一致时，将该患者纳入分组，并使用评分量表对其评分。最终对每组患者的分值取平均分后划定约束分值范围。

1.2.4 数据处理

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 德爾菲法专家函询结果

本研究共进行2轮专家函询，回收率分别为100%和94%，说明专家积极性高。Cr分别为0.87和0.88，说明专家权威程度较高。Kendall′s W系数为0.210和0.513（P < 0.01），第2轮函询后，专家意见趋于一致，结束函询。

根据条目筛选原则，第1轮函询删除肌力及谵妄2个条目，有专家表示肌力与谵妄评估与攻击行为评估相重复，且谵妄评估需要较为专业的精神科医生完成，不利于量表的可操作性。镇静-躁动程度评估使用镇静程度评估表（RASS），专家建议将其进行简化，保留“清醒平静、镇静状态、不安焦虑、非常躁动”4个等级，以方便评估。根据专家意见修改，进行第2轮函询后，8个条目均予以保留。

2.2 项目分析

各条目与总分的相关系数为0.61～0.83，相关性均较高（P < 0.01），因此未删除条目。

2.3 结构效度

量表KMO值为0.770，指标值>0.7，Bartlett球形检验达到显著水平（χ2=526.594，P < 0.01），适合进行因子分析。根据最初编制量表的概念框架，使用限定抽取共同因素法，将因子个数固定为3个，累计方差贡献率为87.215%，8个条目因子载荷为0.817～0.941。探索性因子分析公因子的方差累计贡献率应达到40%，同时每个条目在其中一个公因子上的载荷应>0.4[8]，8个条目均满足要求，因此未删除条目。结合专业知识，将3个公因子命名为攻击风险、跌倒坠床风险、管道危险度，形成3个维度。见表1。

2.4 内部一致性信度和评定者间信度

总量表的Cronbach′α系数为0.889，3个维度的Cronbach′α系数分别为0.931、0.932、0.810。评定者间信度为0.946（P < 0.05）。

2.5 评分量表的建立及使用方法

根据专家咨询及信效度检验结果，对条目进行筛选后，最终确定评分量表。见表2。

在使用该评分量表时，对患者疼痛的评估使用重症监护疼痛评估工具（CPOT），评估患者面部表情、身体活动、肌肉紧张度以及机械通气顺应性或发声，4项之和为疼痛评分：≤2分为无痛，3～4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，7～8分为重度疼痛[9]。患者攻击行为的评估结合Broset攻击行为评估表[10]，评估内容包括混乱、易怒、喧闹、肢体威胁、语言威胁及攻击物品。出现某种行为评1分，总分6分：得分0分为无风险，1分为风险较小，2分为风险中等，>2分为风险很高。参考杜娟[11]设计的导管脱落风险评估及干预措施表，根据管道脱落后的危险程度对管道进行分级，其中，低危管道包括胃管、氧气管、导尿管、外周静脉导管等；中危管道包括胸腔、腹腔、盆腔引流管、PICC管、造瘘管、透析管路、中心静脉导管等；高危导管包括动脉置管、气管切开导管、气管插管、脑室引流管等。管道数目计数中高危管道。药物是指镇静镇痛药物、抗心律失常药、降血糖药、利尿剂、散瞳剂等可影响患者的神志、血压、平衡、视觉，增加跌倒坠床风险的药物[12]。护士对患者进行评估后，将各个分值相加并计算总分：得分<14分，不予约束；14～19分，首先考虑替代方法，无效后使用约束；>19分，使用约束工具约束并加强监护。

3 讨论

3.1 构建约束评分量表的意义

目前临床上护士对ICU患者实施身体约束往往采用经验性评估。护士通过观察并依靠自身知识和临床经验对患者的行为做出预测[13]。虽具有灵活性，但主观性强，准确性低，不同的护士对同一患者可能会出现不同的评估结果。由于常常不能准确说出形成该判断的原因，采取的约束行为容易受到患者或家属的质疑，严重降低护士工作积极性。为了降低非计划性拔管、跌倒坠床等护理不良事件的发生率，护士往往会预防性使用身体约束[14]。无规范性评估工具的制约容易造成身体约束的滥用。国外有学者曾设计一种评估工具来帮助ICU护士做出约束决策，但非量性评估方式，护士在使用过程中仍会出现诸多困惑[15]。国内有研究者曾设计了ICU住院患者约束量表，但未报道信效度结果，科学性有待检验[16]。因此，需要有科学的评分量表来提高危重患者身体约束使用的规范性，使临床护士的约束行为有据可依。本研究研制危重患者规范性身体约束评分量表，结合患者具体情况进行个体化评分，使护士在使用统一评估工具的同时做到具体问题具体分析，兼顾灵活性与准确性，规范对患者的约束行为，促使身体约束决策规范化、制度化、人性化。

3.2 约束评分量表条目的分析

约束评分量表从镇静-躁动程度、沟通理解能力、疼痛、攻击行为、活动能力、药物数量、管道高危程度、管道数目共8个方面对患者进行评估，护士在进行约束决策的同时，能够对患者有着综合全面的观察。镇定-躁动的分级结合了RASS中的指标，且由课题组进行了总结与简化，方便护士评估。有研究表明疼痛为ICU患者使用身体约束的影响因素，容易引发焦虑和ICU综合征，增加患者攻击以及拔管风险[17]。因此该评分量表将疼痛分级纳入评分条目，并使用CPOT进行级别划分，有利于护士发现具有潜在攻击及拔管风险的患者。量表还根据脱落后的危险程度对管道进行划分，护士在进行约束决策的同时提高了对各种管路的认知及维护意识。

3.3 约束评分量表构建的科学性

本评分量表条目的确立采用德尔菲法。它是利用专家在该领域中的知识、经验，通过书面形式逐步取得较为一致的结果，是一种高效的预测、评价、收集意见的方法[18]。挑选专家是预测成败的关键。本研究选择多个省市、不同领域（临床、科研、管理）的专家进行咨询，具有广泛性与代表性，且专家积极性高，权威程度高，协调程度好，说明咨询结果合理可靠。本量表采用探索性因子分子进行结构效度检验，是将量表的每个条目作为意向指标，分析所有指标的内在公因子，找出潜在结构，确定量表维度[19]。最终提取3个公因子，累计贡献率为87.215%，根据条目内容，公因子均能进行合理的解释，说明本量表具有良好的结构效度。信度用于评价评估过程中随机误差造成的变异程度的大小[20]。Cronbach′s α系数是最常用的计算方法，其结果为0.889，评价标准中0.8～0.9为非常好[20]，说明条目同质性高，是在测量同一现象。评分者间信度为0.946，说明不同评分者使用该评分量表时不存在明显偏倚，都能够正确掌握该评估工具。因此，本评分量表具有良好的信效度。

3.4 不足与展望

本研究从患者的角度出发，针对护士对危重患者多方面的评估，形成量性指标，是对约束指征研究的创新。但护士对患者实施身体约束的行为还可能受到自身知识、态度或医疗环境的影响。因此，在今后的研究中，还可以进一步对护士及医疗环境进行评估，以期形成更为综合全面的研究。此外，还需加大样本量，在临床实际工作中进行实证研究，进一步验证评分量表的实用性与可行性。

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