项毅 孟祥飞 续力民 杨春宝 郭英萍

急性髌骨脱位是指由于外伤或其他因素导致的髌骨初次脱位，是膝关节的常见损伤，约占全部膝关节损伤的2%～3%[1]，在运动量较大的青少年女性中多发，以向外侧脱位为主。而脱位将导致髌骨内侧稳定结构的破坏，特别是内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）断 裂， 同 时常 合并髌骨及股骨外髁骨软骨损伤甚至骨折。以往对急性髌骨脱位常采用保守治疗，但复发率高，为35.0%～37.5%[2]，随着关节镜手术的普及，在关节镜辅助下微创手术治疗急性髌骨脱位日臻成熟。本院自2013年11月-2016年8月采用关节镜辅助下带线锚钉微创修复MPFL治疗急性髌骨脱位患者25例，获得较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年11月-2016年8月本院收治的急性髌骨脱位患者25例。（1）纳入标准：①不伴有膝关节其他韧带损伤；②既往膝关节无明显功能障碍；③髌骨撕脱骨折块＜15 mm且无膝关节其他部位骨折；④无髌骨形态变异、高位髌骨、滑车发育不良、Q角增大等解剖异常的患者；⑤急性闭合性髌骨脱位。（2）排除标准：①既往有膝关节骨折或不稳定病史；②既往膝关节畸形或强直；③既往有膝关节韧带损伤病史；④复发性脱位。其中男11例，女14例；年龄16～45岁，平均22.5岁；左膝10例，右膝15例；致伤原因：运动训练损伤17例，车祸伤3例，摔伤5例；均为直接或间接暴力外伤所致的初次急性脱位，其中14例就诊时已自行复位，其余病例入院后给予手法复位。本研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 术前准备 体格检查均有明显患膝关节肿胀，髌骨内侧压痛明显，MPFL走行区空虚感，患膝关节活动稍受限或无明显受限，浮髌试验（+），髌骨外推试验（+），髌骨恐惧试验（+）。复位后X线片均显示髌骨外倾或半脱位，其中13例可见髌骨内缘撕脱骨折；22例CT发现髌骨内缘撕脱骨折；MRI均可见关节腔大量积液（血）MPFL Ⅲ度损伤。术前均通过影像学观察股骨滑车及髌骨的发育形态、Q角、下肢的力线情况，屈膝30°侧位X线片测量Insall指数，CT测量胫骨结节-股骨滑车间距（TT-TG）、髌骨适合角、髌骨倾斜角、髌骨外移度，并行膝关节Lysholm评分及国际膝关节文献委员会膝关节评估表（the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC） 评分。入院后均给予患膝关节伸膝位支具外固定，局部冰敷，伤后2～7 d手术，平均3.3 d。术前30 min静滴抗生素预防感染。

1.3 手术方法 采用腰硬联合麻醉或全麻，均关节镜辅助下行髌骨外侧支持带松解和MPFL带线锚钉紧缩缝合修复术。首先取标准前外及前内侧入路行关节镜探查，大量生理盐水冲洗清理关节腔积血，探查排除关节内其他损伤，清理骨软骨碎屑，经髌骨外上入路观察髌骨运动轨迹，可见髌骨外倾或半脱位，不能完全进入股骨滑车沟，镜下松解髌骨外侧支持带后可见髌骨运动轨迹略改善。镜下定位MPFL撕裂部位，用针头标记，在髌骨内缘做长约3 cm纵行小切口，显露髌骨内缘骨质及MPFL撕裂部位（如撕裂部位靠近股骨端可做辅助切口），在髌骨内缘中上部沿冠状面拧入2枚带线锚钉，锚钉尾线带针重叠加强缝合撕裂的MPFL，暂不打结，适度内推髌骨收紧缝线，镜下观察髌骨运动轨迹正常后，屈膝30°位锚钉尾线打结固定。

1.4 术后处理 术后麻醉清醒后即开始行踝泵训练，术后1 d开始股四头肌等长收缩训练，术后2～3 d疼痛缓解后开始患肢直腿抬高训练及股内侧肌训练；术后即给予卡盘护膝支具固定患膝于伸直位，术后4～5 d局部肿胀消退后在支具锁定0°位开始下床行走，术后1周内在0～30°行不负重屈膝功能锻炼，术后4周达到屈膝90°，术后6周达到120°，并去除支具保护；术后3个月开始慢跑等轻度体育锻炼，术后6个月恢复完全体育锻炼。

1.5 观察指标及判定标准 术后进行随访以观察患者术后情况，于术后6个月详细查体，采用CT扫描统计髌股适合角、髌骨倾斜角和髌骨外移度（髌骨最大横径中点到股骨内、外髁顶点连线的内侧缘垂线的距离）等客观指标，采用膝关节Lysholm评分及IKDC评分评估膝关节功能情况，并与术前对比，其中Lysholm及IKDC评分的总分均为0～100分，分数越高，膝关节功能越好。

1.6 统计学处理 使用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

25例患者均获得满意随访，随访时间12～26个月，平均18.3个月。本组病例术后均未发生感染、关节内大量血肿及血管神经损伤等并发症，随访期间无髌骨再次脱位或半脱位，髌骨倾斜试验和髌骨恐惧试验均为阴性，术后6个月膝关节活动度均达正常范围，可进行完全体育活动。1例因锚钉缝线过浅皮下组织粘连导致髌骨内侧皮肤凹陷，术后6个月局麻下剪断缝线并皮下松解后症状消失；1例术后出现髌骨内侧牵拉不适感，经髌骨外推训练后症状消失。术后6个月，患膝关节Lysholm及IKDC评分均高于术前（P＜0.01），见表1；术后6个月，复查CT显示髌股适合角、髌骨倾斜角和髌骨外移度等客观指标均较术前明显纠正，比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

表2 患者手术前后CT扫描相关参数比较（±s）

表2 患者手术前后CT扫描相关参数比较（±s）

髌骨倾斜角（°）时间 髌骨适合角（°）髌骨外移度（mm）术前（n=25） 34.34±2.94 12.43±1.43 46.93±4.46术后（n=25） 11.23±0.92 7.57±1.18 8.62±2.58 t值 32.97 13.06 28.87 P值 0.00 0.00 0.00

表1 患者手术前后Lysholm及IKDC评分比较[分，（±s）]

表1 患者手术前后Lysholm及IKDC评分比较[分，（±s）]

时间 Lysholm评分 IKDC评分术前（n=25） 54.96±2.94 52.92±3.35术后（n=25） 88.44±3.24 83.80±2.00 t值 -38.26 -39.57 P值 0.00 0.00

3 讨论

对于初次急性髌骨脱位，以往常采用保守治疗，但保守治疗后较高的再脱位率（13%～52%），使得越来越多的临床医师逐步认同急性髌骨脱位行手术治疗的必要性[3-4]。传统的开放手术多采取肌肉附着点移位的方式以增加髌骨内侧力量，由于创伤大、疗效不确切、并发症多且不美观而不易被患者接受。随着近年来关节镜技术的日益成熟，关节镜辅助下的微创手术治疗急性髌骨脱位已被广为接受。关节镜辅助下手术可以更详细检查膝关节内部结构，直接动态观察髌骨运动轨迹，疗效确切，创伤小，并发症少，感染率低，可早期功能锻炼，容易被患者所接受。

髌骨脱位的原因很复杂，主要包括软组织因素和骨性因素，软组织因素常见有内侧支持带薄弱和外侧支持带紧张等，骨性因素常见有髌骨形态异常、股骨外髁发育异常、胫骨外旋、膝关节外翻以及高位髌骨等。急性髌骨脱位正是由于外力导致髌骨的稳定因素发生损伤，打破髌骨内外侧力量平衡而发生的髌骨与股骨滑车沟对合关系丧失。研究发现，MPFL是维持髌骨内侧稳定的重要结构，自股骨内髁至髌骨内上缘上宽下窄、扇形分布[5]，能对抗50%～80%外侧应力[6-7]，使髌骨在整个膝关节屈伸活动过程中能够维持在股骨滑车沟内沿着固有轨迹平滑地运动[8]，急性髌骨脱位患者发生MPFL损伤或断裂的概率高达90%以上[9-11]，且自身愈合能力差，是保守治疗后遗留髌骨复发性脱位的主要因素。因此，手术修复或重建MPFL的重要性已被广泛认可[12]，目前临床广泛采用的手术方式是取自体股薄肌或半腱肌肌腱重建MPFL，但手术创伤大，还会对供区组织造成副损伤，髌骨端固定时还常需在髌骨钻取骨隧道，术中术后易发生髌骨骨折，对于初次脱位患者很难以接受。考虑到初次急性髌骨脱位患者MPFL断裂处新鲜，愈合能力较强，且经以往研究及本组观察发现内侧支持带损伤部位多在靠近髌骨端，并常合并骨软骨骨折[13-14]，单纯缝线修复髌内侧支持带效果不确切[15]。故本组中采用关节镜下辅助带线锚钉修复加强缝合MPFL，创伤小、操作简便，每根锚钉尾线可拉伸力超过50磅，经尾线缝合后的MPFL类似一条重建的韧带，不改变正常的力线方向，可最大程度地恢复MPFL原有的生物力学功能，避免重建的MPFL因位置及张力不佳而失败。由于MPFL在髌骨的止点位于髌骨内缘中上1/3，因此本组手术中选择在髌骨内缘中上部沿冠状面拧入2枚带线锚钉，重叠加强缝合撕裂的MPFL，尽可能做到解剖学修复，缝合固定时应注意调整张力，张力过大将导致髌股关节压力增加，引起膝前区疼痛及膝关节功能受限[16]。另外，髌骨外侧支持带挛缩在髌骨脱位的发生中也有至关重要的作用[17-18]。手术过程中如未松解外侧支持带会发现髌骨很难完全复位至滑车沟，此时如强行拉紧并加强修复MPFL，可导致髌股关节压力增加，屈膝活动受限，继而远期导致髌股关节退变、疼痛。因此在修复MPFL之前，适度松解外侧支持带也是必要手术步骤[19]，而且麻醉状态下屈膝，一定要轻松超过90°，否则术后将导致屈膝困难[20]。

本研究结果显示，患者均获得满意随访，术后均未发生感染、关节内大量血肿及血管神经损伤等并发症，随访期间无髌骨再次脱位或半脱位，髌骨倾斜试验和髌骨恐惧试验均为阴性，术后6个月膝关节活动度均达正常范围，可进行完全体育活动；术后6个月，患膝关节Lysholm及IKDC评分均高于术前（P＜0.01）；术后6个月，复查CT显示髌股适合角、髌骨倾斜角和髌骨外移度等客观指标均较术前明显纠正，比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

综上所述，导致髌骨脱位的因素很多，手术方法也多种多样，目前尚没有哪种手术方式可以解决所有髌骨脱位的问题。因此，选择合适的手术适应证才可能收到良好的临床疗效。本组采用关节镜辅助下带线锚钉修复MPFL治疗急性髌骨脱位，创伤小，术后康复快，疗效确切，值得临床推广。