武云龙 岑卓英 梁春妍 钟建东 陈燕豪

重型颅脑损伤（sTBI）属于临床常见病、多发病，其是由于暴力间接或直接作用于头部，引起颅脑组织出现损伤所致[1-2]。根据格拉斯哥昏迷记分法确定昏迷6 h以上或者将再次昏迷的患者称为重型颅脑损伤[3]。临床表现为意识障碍、头痛、呕吐、恶心、肢体瘫痪、感染障碍、偏盲、失语、癫痫发作等症状，如治疗或救治不及时，还会出现脑疝，严重时会导致患者出现死亡[4-5]。故实施有效的治疗措施，对提高治疗及预后效果具有重要作用。在临床治疗重型颅脑损伤时，多采用紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术治疗[6]。但保守治疗具有较高的局限性，故寻找一项有效的、安全的治疗措施至关重要。随着医疗技术的不断进步与发展，轻中度过度通气治疗的出现，将其应用于重型颅脑损伤患者中，可迅速降低患者的颅内压，同时联合早期气管切开治疗可有效预防患者出现窒息，其是临床治疗重型颅脑损伤的重要治疗措施[7]。本次研究基于以上背景，选取本院2015年3月-2018年3月收治的重型颅脑损伤患者80例作为研究对象，评价早期气管切开联合轻中度过度通气在治疗重型颅脑损伤中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年3月-2018年3月收治的重型颅脑损伤患者80例作为研究对象，纳入标准：所有患者均符合根据格拉斯哥昏迷记分法（GCS）确定昏迷6 h以上或者将再次昏迷；GCS评分均≤8分；伤后2 h入院治疗；均经MRI、CT检查确诊；患者或家属均知晓本次研究并签署知情同意书。排除标准：高血压者合并其他脏器损伤；伴有其他系统严重并发症；凝血功能异常；多系统衰竭；严重手术及创伤史；脑肿瘤史；原发性肺部及心脏疾病[8-10]。采用随机信封法将其分为对照组（n=40）和治疗组（n=40）。本研究已经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法 两组患者入院后，完善相关检查，确诊病情后，均实施早期气管切开，即患者入院48～72 h后，实施经皮气管切开治疗，同时给予机械通气治疗，在机械通气治疗中，不进行过度通气治疗。治疗组在此基础上，联合轻中度过度通气治疗，即患者入院24 h后，实施经皮气管切开呼吸机短时间内轻中度过度通气，促使呼气末二氧化碳分压保持在27～32 mm Hg，30 min/次，4次/d。两组患者均连续治疗1周。在此基础上，两组患者均给予脱水降颅压治疗、脑保护治疗、营养支持干预、预防感染等对症支持治疗，待患者生命体征平稳后，出现手术指征者，可及时实施手术治疗措施[11]。

1.3 观察指标与判定标准 比较分析治疗后两组治疗效果、预后效果、临床指标（GCS评分、脑水肿、中线移位、PaO2、血氧饱和度）、神经功能评分、并发症发生情况、康复效果。治疗效果判定：治疗后，患者临床症状及体征全部消失，未出现遗留功能障碍，生活可以自理为痊愈；患者临床症状及体征改善明显，出现轻度功能障碍，生活基本可以自理为显效；患者临床症状及体征有所改善，出现重度功能障碍，部分生活可以自理为有效；患者临床症状及体征较治疗前无变化，患者仍处于昏迷，生活不可以自理为无效[12-13]。总有效=痊愈+显效+有效。预后效果的判定：根据格拉斯哥结局量表（GOS）对预后效果进行评价，包括良好、中残、重残、植物生存、死亡五个等级[14-15]。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者的神经功能缺损评分，包括意识、凝视、面瘫、言语、肌力、步行能力6个维度，每项7分，总分0～42分，反向评分，分值越低表示神经功能恢复越好。康复效果的判定：采用本院自制的测评量表进行评价，包括社会功能、情绪功能、角色功能、身体功能4个维度，每个维度10分，分数越高表示康复效果越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 对照组男27例，女13例；年龄18～66岁，平均（42.3±10.4）岁；GCS评分：3～5分 24例，6～8分 16例；平均APACHE-Ⅱ评分（15.9±3.3）分；致伤原因：坠落致伤10例，打击致伤3例，交通事故20例，其他原因7例；损伤类型：急性硬膜下血肿14例，性硬膜外血肿6例，挫裂伤20例。治疗组男28例，女12例；年龄19～65岁，平均（42.0±11.3）岁；GCS评分：3～5分25例，6～8分15例；APACHE-Ⅱ评分（16.2±3.1）分；致伤原因：坠落致伤11例，打击致伤2例，交通事故21例，其他原因6例；损伤类型：急性硬膜下血肿13例，性硬膜外血肿7例，挫裂伤20例。两组患者的性别、年龄、GCS和APACHE-Ⅱ评分、致伤原因、损伤类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果比较 治疗组治疗总有效率为97.5%（39/40），明显高于对照组的82.5%（33/40），差异有统计学意义（χ2=5.000，P=0.025），见表1。2.3 两组预后效果比较 治疗组预后效果的良好率为47.5%，明显高于对照组的12.5%，差异有统计学意义（χ2=11.667，P=0.001），见表2。

2.4 两组临床指标比较 治疗后，治疗组GCS评分、脑水肿、中线移位、PaO2、血氧饱和度各项临床指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

2.5 两组NIHSS评分比较 治疗组各项神经功能评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表1 两组治疗效果比较 例（%）

表2 两组预后效果比较 例（%）

表3 两组临床指标比较（±s）

表3 两组临床指标比较（±s）

组别 GCS评分（分） 脑水肿（mL） 中线移位（mm） PaO2（mm Hg） 血氧饱和度（%）治疗组（n=40） 14.3±0.5 44.9±1.8 3.1±1.2 144.8±12.5 96.5±0.6对照组（n=40） 10.1±0.9 75.8±1.6 6.3±1.1 81.9±11.2 89.7±0.5 t值 25.800 81.147 12.432 23.703 55.065 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组NIHSS评分比较[分，（±s）]

表4 两组NIHSS评分比较[分，（±s）]

组别 意识 凝视 面瘫 言语 肌力 步行能力治疗组（n=40） 2.7±1.1 2.8±1.0 1.4±0.6 1.4±0.5 1.5±0.7 1.3±0.5对照组（n=40） 4.5±0.9 3.7±0.6 2.6±0.6 2.5±0.6 2.4±0.5 2.8±0.9 t值 8.010 4.881 8.944 8.908 6.617 9.214 P值 0.000 0.000 0.003 0.000 0.000 0.000

2.6 两组并发症发生情况比较 治疗组出现1例脑积水、1例颅内感染，并发症发生率为5%（2/40）；对照组出现1例切口疝、1例脑脊液漏、2例癫痫、2例颅内感染、2例脑积水，并发症发生率为20%（8/40）。两组并发症发生情况比较，差异有统计学意义（ χ2=4.114，P=0.043）。

2.7 两组康复效果比较 治疗组的各项康复效果均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组康复效果比较[分，（±s）]

表5 两组康复效果比较[分，（±s）]

治疗组（n=40） 8.8±0.6 8.9±0.7 8.5±0.4 8.5±0.5对照组（n=40） 7.4±0.7 8.0±0.5 7.5±0.6 7.4±0.4 t值 9.604 6.617 8.771 10.865 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

重型颅脑损伤属于临床常见病，其具有较高的死亡率及致残率，且颅内压升高是导致脑功能出现障碍与死亡的主要原因，也是影响神经功能恢复的主要原因[19]。重型颅脑损伤患者会因昏迷、舌根后坠、呕吐、胃内容物反流等情况引起窒息，导致患者出现死亡。因此，在重型颅脑损伤患者治疗中，保证脑的供氧，对降低致残率与死亡率具有重要作用[20]。在临床治疗中，早期气管切开治疗，可以保持患者呼吸道通畅，可有效预防窒息与继发肺部感染，可有效提高患者生命安全，减轻脑功能继发性损害；如有必要，可及时给予患者肌松及镇静药物治疗，以控制患者的呼吸、控制患者躁动不安情绪，降低基础性代谢率及颅内压，从而减轻脑水肿症状。

临床实践表明，脑损伤区及周围脑组织会促使钙离子重新分布，使其进入内皮细胞与脑微血管内，导致脑血管出现痉挛性收缩，增加脑缺氧及缺血症状，加重脑水肿现象。在临床治疗中，联合轻中度过度通气治疗，可通过增加患者的潮气量或呼吸频率，降低血液与脑脊液中的PaCO2，提高pH值，促使脑血管收缩，从而减少脑血流量及脑血容量，缓解患者颅内压的同时不会引起脑氧供需平衡，改善脑血流水平。此外，轻中度过度通气治疗可有效改善患者脑组织内特异性因子的损伤，降低内源性物质的产生与释放，有效阻止继发性神经元坏死症状，预防脑水肿及颅内压增高现象[21]。由此可知，早期气管切开联合轻中度过度通气治疗重型颅脑损伤，能进一步抑制炎症因子的生成，控制炎症反应的严重程度，缓解颅内压及脑水肿症状，减弱神经元毒性，抑制内源性有害因子的释放，减少并发症发生率的同时进一步提高治疗及预后效果，促使患者病情尽快康复。

综上所述，早期气管切开联合轻中度过度通气治疗应用于重型颅脑损伤患者中，对提高患者治疗效果、促使机体功能尽快康复具有重要作用，临床应用价值较高，值得推广。