王 文， 陶 佳， 李 刚， 赵 梅， 刘文淼， 贾 伟

由于抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性日趋严重，且存在地域性差异。及时全面地了解本地区临床常见病原菌的分布和细菌耐药谱的组成，对指导临床合理使用抗菌药物、控制医院感染有积极的作用。现将 2017 年宁夏医科大学总医院细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌 收集本院2017年1月1日－12月31日临床分离株，剔除同一患者分离的重复菌株（凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌为血液和其他无菌体液分离株）。

1.1.2 培养基及药敏纸片 药敏试验采用Mueller-Hinton 琼脂，肺炎链球菌及β链球菌采用哥伦比亚血琼脂，流感嗜血杆菌采用嗜血杆菌属培养基（HTM）。上述培养基均为法国生物梅里埃公司商品。抗菌药物纸片为英国 OXOID 公司商品。头孢硝噻吩纸片、E试验条为法国生物梅里埃公司商 品。

1.1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922、粪肠球菌ATCC 29212、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌 ATCC 27853、肺炎链球菌 ATCC 49619 和流感嗜血杆菌 ATCC 49247，均购自上海汉尼生物技术有限公司。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 参照 2017 年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验方法进行[1]，葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、不发酵糖革兰阴性杆菌采用自动化仪器法，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌（青霉素、头孢曲松用E试验法）、β溶血链球菌（青霉素、氨苄西林用E试验法）及仪器法折点不覆盖的药物用纸片扩散法。

1.2.2 判断标准 参照 2017 年 CLSI 文件标准[1]。替加环素对葡萄球菌的判断标准按美国食品和药品监督管理局（FDA）文件标准[2]，对鲍曼不动杆菌的判断标准参考文献 [3]。

1.2.3 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌中的β内酰胺酶。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测 经苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19 mm 的肺炎链球菌菌株，采用青霉素 E试验条测定其最低抑菌浓度（MIC），脑膜炎分离株和非脑膜炎分离株分别按CLSI 2017年标准判定为青霉素敏感、中介或耐药株（PSSP、PISP 或 PRSP）。

1.2.5 耐万古霉素肠球菌检测 经万古霉素纸片法或自动化仪器法测定结果为不敏感株者，用万古霉素和替考拉宁 E试验条测定MIC值。

1.2.6 数据统计分析 数据统计分析采用WHONET 5.6 软件。

1.2.7 特殊耐药菌株定义 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药者[4]。

2 结果

2.1 细菌分布

2017年我院共分离细菌9 122株，其中革兰阳性菌和革兰阴性菌分别占26.0%（2 375/9 122）和74.0%（6 747/9 122）。门诊和住院患者中分离的菌株分别为1.8%和98.2%。总分离细菌中，肠杆菌科细菌占43.9%（4 009/9 122），不发酵糖革兰阴性杆菌占23.7%（2 164/9 122）。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌的分离率最高，为9.1%（831/9 122），其次为肠球菌属、肺炎链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和溶血链球菌。革兰阴性菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌占前3位。细菌的分布见表1。

表1 9 122株细菌的分布Table 1 The distribution of 9 122 strains of bacterial isolates in 2017

表1 （续）Table 1（continued）

2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.2.1 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药株（MRSA）的检出率为30.3%（252/831），凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药株（MRCNS）的检出率为87.4%（125/143）。未检出万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌。对大多氨基糖苷类、大环内酯类和氟喹诺酮类等抗菌药物，MRSA和MRCNS的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS），但是MRCNS对红霉素的耐药率（67.2%）低于MSCNS（73.1%）。对甲氧苄啶-磺胺甲唑，MRSA的耐药率（3.2%）低于MSSA（18.7%），而MRCNS的耐药率（70.4%）明显高于MSCNS（39.1%）。见表2。

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.2 肠球菌属 730株肠球菌属中，屎肠球菌最多（432株），占59.2%；其次为粪肠球菌（215株），占29.5%；其他肠球菌（83株），占11.3%。屎肠球菌对万古霉素和利奈唑胺之外的抗菌药物耐药率均在50%以上，多数在80%左右。除红霉素外，粪肠球菌对大多数抗菌药物耐药率较低，在40%以下。屎肠球菌中2株对万古霉素耐药，1株对利奈唑胺中介，粪肠球菌对利奈唑胺耐药和中介分别为1株和4株（对万古霉素和利奈唑胺不敏感的菌株均通过E试验法复核）。见表3。

2.2.3 链球菌 肺炎链球菌中，儿童组和成人组分别为38.8%（90/232）和61.2%（142/232）。9株为脑膜炎分离株，其中7株为PRSP，2株为PSSP；223株为非脑膜炎分离株，其中2株为PRSP，1株为PISP，220株为PSSP。肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率较高，成人组和儿童组均＞95%，对左氧氟沙星较敏感。儿童组对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率高于成人组（91.0%对76.2%）。未发现万古霉素、利奈唑胺耐药菌株。共分离β溶血链球菌130株，其中A组77株，占59.2%，B组38株，占29.2%，其他15株，占11.5%。β溶血链球菌对红霉素和克林霉素耐药率较高，其中B组链球菌对两药的耐药率在70%以上。除B组链球菌外，其他链球菌对左氧氟沙星的耐药率较低。未见对青霉素、万古霉素、利奈唑胺耐药菌株。见表4。

表3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.3 革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中ESBL的检出率分别为62.9%、37.0%。大肠埃希菌对哌拉西林、头孢曲松、环丙沙星和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均在60%左右。肠杆菌科细菌对亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦较敏感，耐药率均＜10%。见表5。

表4 链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表5 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enrerobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

表5 （续）Table 5（continued）（%）

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 2 164株不发酵糖革兰阴性杆菌中不动杆菌属占比最高，为45.4%（983/2 164），其中922株为鲍曼不动杆菌。该菌对亚胺培南的耐药率为82.4%，对其他大多抗菌药物的耐药率也较高，均在50%以上。908株铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为18.0%，氨曲南为51.7%，对其他抗菌药物的耐药率在15%以下。250株嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星3种抗菌药物耐药率＜10%。见表6。

表6 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.3 流感嗜血杆菌 279株嗜血杆菌属中，258株为流感嗜血杆菌，其中儿童组72株（27.9%），成人组186株（72.1%）。β内酰胺酶检测总阳性率为25.2%（65/258），儿童组和成人组分别为31.9%（23/72）、22.6%（42/186）。对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均较高，成人和儿童分别为74.6%和59.1%。见表7。

2.3.4 碳青霉烯类耐药菌株 碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌（CR-ECO）、肺炎克雷伯菌（CR-KPN）、鲍曼不动杆菌（CR-ABA）、铜绿假单胞菌（CR-PAE）的检出率分别为1.6%（30/1 883）、5.1%（64/1 253）、82.4%（760/922）、18.0%（163/908）。碳青霉烯类耐药菌株对大部分抗菌药物耐药率很高，达90%以上，但对替加环素的耐药率CR-ECO、CR-KPN和CR-ABA分别为3.3%、8.6%和23.0%。

表7 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of H. in fl uenzae to antimicrobial agents（%）

3 讨论

2017年我院共分离细菌9 122株。与宁夏地区数据相比，呼吸道标本比例有所降低（39.1%与51.8%），分泌物标本比例升高（15.2%与13.7%）。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的分离率分别由第4、第5位升高至第3位、第4位，金黄色葡萄球菌的分离率由第3位降为第5位[5]。与2016年CHINET细菌耐药性监测数据相比，铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌的分离率均较高[6]。

MRSA发生率为30.3%，MRCNS发生率为87.4%，与2015年宁夏地区数据（分别为38.6%和77.3%）相比，MRSA检出率降低，而MRCNS的检出率升高。MRSA流行传播的重要因素为医院环境的定值，分离率的下降可能与医院主动筛查MRSA、对MRSA定植或感染的患者进行接触隔离、强化医护人员手卫生等干预措施有关[7]。MRSA主要分布于烧伤科（26.3%）、骨科（12.7%）和神经外科（11.2%），标本来源主要以伤口脓液标本（42.2%）和痰标本（32.7%）为主。MRCNS主要来自急诊科（16.8%）和ICU（12.8%），以导管尖端（32.0%）和血标本（25.6%）为主。 我院尚未检出万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌为皮肤表面定植菌群，操作不当会导致标本污染，因此须加强血培养的送检，结合临床症状来确认此菌临床意义[8]。

肠球菌属中检出2株万古霉素耐药屎肠球菌，检出率为0.5%，有文献报道，肠球菌万古霉素耐药基因可以在菌种间水平传播，很容易将其传给金黄色葡萄球菌而导致耐药株的出现[9]。尽管本院万古霉素耐药肠球菌分离率不高，也应加以重视。对青霉素、氨苄西林、高浓度庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、红霉素、呋喃妥因而言，屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌（P＜0.05）。

本组资料显示CR-ECO的检出率＜5%，与全国同期CHINET细菌耐药性监测网报道的数据[6]相差不大；CR-KPN的检出率为5.1%，较同期报道的检出率为低（15.4%）；与本地区2015年数据[5]相比，二者均呈上升趋势。本院CRE主要集中在肝胆外科、急诊科、神经外科、烧伤科、ICU等科室，CR-ABA和CR-PAE主要分离自神经外科、ICU和急诊科，可能与患者接受侵袭性诊疗、免疫状态差、住院时间长以及长期使用广谱抗菌药物有关。碳青霉烯类耐药菌株一般不在健康人群中传播，使用静脉插管、呼吸机和导尿管的患者均为感染的高危人群[10]。产碳青霉烯酶是革兰阴性杆菌对碳青霉烯类药物耐药的主要机制。CRE的医院感染多由A类酶（KPC酶）引起，而产B类酶（NDM）和D类酶（OXA酶）菌株主要造成医院和社区感染[11]。CR-ABA的耐药主要是由于产B类酶（金属酶）和D类酶（苯唑西林酶）[12]。碳青霉烯类耐药菌株尤其肠杆菌科细菌的迅速蔓延已经成为临床面临的严峻挑战[13]，须引起足够重视。

综上所述，抗菌药物不合理使用产生的广泛选择性压力导致细菌耐药性的发生发展。为有效地防止细菌耐药的发生和传播，阻止医院感染的暴发流行，须进一步提升微生物检测的能力，加强抗菌药物的管理，同时做好细菌耐药监测工作。