刘兆玮， 苗菲菲， 张 红， 牟 娜

脓毒症是由病原菌侵入血液循环，并在血中生长繁殖产生毒素引起全身炎性反应，是导致重症监护病房患者死亡的主要疾病之一[1]。2016年国外报道，脓毒症应该被定义为危及生命的器官功能障碍，是由于宿主对感染的反应失调所致[2]。早期诊断并给予及时有效的抗感染治疗是改善脓毒症预后的关键[3]。在脓毒症早期及时判断病原菌的类型并确定病情的严重程度显得至关重要，有利于指导临床医师正确选择抗菌药物。因此，本研究采用回顾性研究方法，选择本院重症医学科近5年确诊为脓毒症且血培养阳性的患者，分析其血中炎性指标降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）和内毒素（TEX）的水平差异，并与同时评定急性生理和慢性健康评分 II（APACHE II）进行相关性分析。旨在评价血中炎性指标的表达能否准确反映细菌性血流感染所致脓毒症患者的疾病严重程度。

1 材料与方法

1.1 病例选择

采用单中心回顾性研究方法，选取2013年1月－2017年10月入住哈励逊国际和平医院重症医学科临床疑似血流感染并已确诊为脓毒症的患者，所有入选患者均符合2008年“拯救脓毒症战役”（SSC）的脓毒症诊断标准[4]，且血培养呈阳性单种细菌性血流感染，患者的临床资料要求完整，操作均符合医学伦理道德。排除标准：①合并急、慢性感染者；②合并恶性肿瘤和/或自身免疫系统疾病；③合并住院阶段含有其他部位不同病原菌感染；④合并有血液病、急性胰腺炎和肝肾功能不全；⑤污染菌引起的血培养阳性；⑥同一患者血培养检出的不同病原菌；⑦年龄＜18岁。剔出标准：①入住重症监护病房时间＜24 h；②临床资料不完整；③放弃治疗者。

1.2 研究方法

所有入选患者入住重症监护病房当日根据标准操作规程抽血进行血培养；同时抽取外周静脉血检测PCT、CRP和TEX的水平。血清PCT 测定使用北京热景生物技术有限公司提供的上转发光免疫分析仪及其配套试剂盒检测，CRP采用散射比浊法测定，仪器由深圳市国赛生物技术有限公司提供。采用中国北京金山川科技发展有限公司制造的MB-80微生物快速动态检测系统动态比浊法测定内毒素。血培养使用BacT/Alert3D 60/120全自动仪及其配套培养瓶进行培养，培养基购自天津金章公司，使用法国VITKE 2-Compact进行细菌鉴定及药敏试验。实验过程严格按照卫生部《全国临床检验操作规程》进行。检测中使用室内质量控制程序保证检测结果的可靠。根据患者入住重症监护病房24 h内临床指标最差值计算APACHE II。

1.3 统计方法

数据采用SPSS 19.0软件进行系统分析，所用连续变量均进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流感染致脓毒症患者各炎性指标与APACHE II的相关性分析

细菌性血流感染患者血中炎性指标PCT、CRP、TEX与APACHE II均 呈 显 著 正 相 关（P＜0.01）。分组结果显示，在革兰阴性杆菌组，炎性指标PCT、CRP、TEX与APACHE II均呈显著正相关（P＜0.01）；在革兰阳性球菌组，与APACHE II呈正相关的炎性指标是PCT和CRP，TEX与APACHE II无相关性（r=0.117，P=0.28）。见表1。

表1 两组血流感染致脓毒症患者各炎性指标与APACHE II的相关性分析Table 1 Correlation between inflammatory markers and APACHE II score in patients with sepsis caused by bloodstream infection in terms of bacterial species

2.2 两组血流感染致脓毒症患者各炎性指标及APACHE II比较

革兰阴性杆菌组PCT、CRP、TEX水平和APACHE II均显著高于革兰阳性球菌组，并且两组间差异均有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

表2 两组血流感染致脓毒症患者各炎性指标及APACHE II比较（x±s）Table 2 Serum levels of inflammatory markers and APACHE II score in the patients with sepsis caused by bloodstream infection in terms of bacterial species

2.3 不同严重程度血流感染致脓毒症患者各炎性指标和APACHE II比较

根据病情的严重程度分为脓毒症亚组和脓毒症休克亚组两组，结果显示，脓毒症休克亚组炎性指标水平和APACHE II均高于脓毒症亚组，并且在两组间差异均有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 不同严重程度血流感染致脓毒症患者各炎性指标和APACHE II比较（x±s）Table 3 Serum levels of inflammatory markers and APACHE II score in the patients with sepsis due to bloodstream infection in terms of disease severity

2.4 不同转归血流感染致脓毒症患者各炎性指标和APACHE II比较

根据患者的不同转归分为死亡组和存活组，结果显示，死亡组炎性指标水平和APACHE II均明显高于存活组，并且两组间差异均有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 在不同转归血流感染致脓毒症患者各炎性指标和APACHE II比较（x±s）Table 4 Serum levels of inflammatory markers and APACHE II score in the patients with sepsis due to bloodstream infection in terms of patient outcome

3 讨论

全世界每年死于感染的比例是总体死亡率的25.5%，由于感染导致的脓毒症休克是死亡的主要原因。严重感染如不能及时诊断并正确治疗，病死率可高达80%[5]。而重症监护病房患者，由于合并多种基础疾病，免疫力低下并且侵袭性操作较多等原因，极易合并细菌性血流感染[6]，虽然血培养是判断血流感染的“金标准”，但是操作过程易受其他杂菌的污染，并且耗时长，血培养结果会延误脓毒症患者的有效抗菌治疗，增加其病死率。目前国内报道，与革兰阳性球菌引起的血流感染比较，革兰阴性杆菌所致的血流感染更多见于脓毒性休克[7-8]。因此，本研究主要分析血中炎性指标（PCT、CRP、TEX）在脓毒症中的水平差异，并与同时评定的APACHE II进行相关性分析。给临床早期判断细菌类型和评估脓毒症患者的病情严重程度及其预后提供参考依据。

PCT是一种人体降钙素前体物质，生理条件下主要由甲状腺细胞产生，浓度不高于0.1 μg/L，非常稳定。当机体受到感染时，TEX和细胞因子可抑制PCT 分解成降钙素，从而引起血中PCT水平的上升[9]。目前国内研究显示，血PCT是一种敏感、有潜在诊断价值的炎性因子，与感染程度及临床的预后密切相关[10]。CRP是一种主要由肝脏合成并释放入血的急性时相蛋白，当机体受到病原微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时，可在8～12 h后缓慢升高，升高水平可达正常值的数百倍至数千倍，经合理治疗后可在3～7 d恢复至正常水平。一定程度上反映患者感染的严重程度。TEX是革兰阴性菌细胞壁上的一种脂多糖和蛋白的复合物，当细菌死亡或自溶后便释放出TEX。研究显示，TEX在脓毒症的发病过程中具有关键作用，是脓毒症的主要触发剂[11]。APACHE II是目前重症监护病房中最常用的疾病严重程度评分系统，在一定程度上其分值的大小能够提示疾病的预后，其分值越高预后越差[12]。为此本研究分析比较了所有细菌性血流感染致脓毒症的患者及革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌患者炎性指标PCT、CRP、TEX分别与APACHE II的相关性，结果显示，所有脓毒症患者中PCT、CRP与APACHE II呈显著的正相关。PCT 与APACHE II的相关性更佳，与国内相关报道相似[13-14]。TEX在革兰阴性杆菌组和所有患者组与APACHE II呈正相关，TEX在革兰阳性球菌组与APACHE II无相关性。

本研究数据显示，革兰阴性杆菌组PCT、CRP、TEX水平和APACHE II均显著高于革兰阳性球菌组，与纳入研究的脓毒症患者中革兰阴性杆菌感染比革兰阳性球菌感染病情更为严重有关。脓毒症休克亚组炎性指标水平和APACHE II均高于脓毒症亚组，死亡组炎性指标水平和APACHE II均明显高于存活组，两组间差异均有统计学意义（P＜0.01）。数据显示，脓毒症患者的炎性指标与APACHE II具有一定程度的一致性，表现在两组间病情严重一组引起的炎性反应更为强烈。国内研究证实血中PCT水平与细菌感染及其所引起脓毒症的病情严重程度成正相关，血中PCT水平越高，脓毒症患者病情越严重，PCT的持续升高则提示预后不良[15]，当抗感染有效时，血中PCT水平明显下降。血中PCT在评估患者预后及判断病情严重程度方面优于CRP。CRP对炎性反应的敏感性高，但是缺乏特异性，同时CRP受外界因素干扰较大[16]。国内学者研究结果显示[12]，与CRP相比，脓毒症患者血清PCT水平与疾病严重程度显著相关，有助于脓毒症严重程度的判断及指导治疗。同时国外学者报道连续4 d动态监测PCT的变化值可推测预后，减少重症监护病房抗菌药物的使用[17]。

TEX是由革兰阴性杆菌生长繁殖及菌体死亡裂解产生，TEX在严重脓毒症/脓毒症休克亚组和死亡组水平较高，提示脓毒症休克亚组和死亡组是革兰阴性杆菌感染为主的严重脓毒症感染。有资料显示 ，TEX的活性水平检测可作为脓毒症的风险评估指标。

综上所述，脓毒症患者PCT、CRP和TEX水平与APACHE II有较好的相关性，脓毒症患者的炎性指标和APACHE II具有一定程度的一致性，同时反映疾病的严重程度。若能在送检血培养的同时，联合血中的炎性指标水平和APACHE II的动态检测，对细菌性血流感染致脓毒症患者的病情严重程度以及预后评估，将对临床的诊疗有一定的参考价值。