陈中举， 田 磊， 朱旭慧， 汪 玥， 闫少珍， 李 丽， 张 蓓， 简 翠， 高 随， 孙自镛

近年来，由于抗菌药物的广泛应用以及不合理使用，导致细菌耐药率不断上升，多重耐药菌甚至泛耐药菌发生率不断增加，细菌耐药性已成为世界性关注的公共卫生问题。密切监测本地区、本医疗机构常见病原菌的耐药性及其变迁，对指导临床合理应用抗菌药物具有非常重要的意义。本研究分析我院2017年临床分离菌的构成及耐药情况，为临床抗感染治疗提供依据和参考。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌 2017年1月1日－12月31日临床分离的病原菌8 311株，剔除了同一患者的重复分离株。

1.1.2 培养基和抗菌药物纸片 MH培养基、血MH培养基、HTM培养基干粉和营养补充剂S0158E及抗菌药物纸片均为英国OXOID公司产品。万古霉素、替考拉宁、亚胺培南、美罗培南、青霉素和头孢曲松E试验条以及测定β内酰胺酶的头孢硝噻吩纸片均为法国生物梅里埃公司产品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 参照2017年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验方法进行，采用纸片扩散法或E试验法。质控菌为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

1.2.2 判断标准 参照2017年CLSI文件标准[1]。替加环素的判断参照美国食品和药品监督管理局（FDA）文件标准[2]。

1.2.3 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中的β内酰胺酶。按CLSI推荐的纸片筛选法和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSSP）的检测 经苯唑西林纸片测定抑菌环直径≤19 mm的肺炎链球菌采用青霉素和头孢曲松E试验法测定其最低抑菌浓度（MIC）。

1.2.5 甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）检测 采用头孢西丁纸片筛选MRS菌株。

1.2.6 万古霉素耐药肠球菌（VRE）检测 经万古霉素纸片法测定为非敏感株者，用万古霉素和替考拉宁E试验法测定相应MIC值，并进行耐药基因检测。

1.2.7 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的确证 对于纸片扩散法亚胺培南和（或）美罗培南不敏感的肠杆菌科细菌，采用亚胺培南和美罗培南E试验法检测其MIC值。

1.2.8 统计分析 采用WHONET 5.6软件进行统计分析，采用SPSS 22.0的卡方检验对发生率进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌分布

2017年共收集临床分离株8 311株。其中革兰阳性菌2 697株，占32.5%，革兰阴性菌5 614株，占67.5%；住院患者和门急诊患者分离的菌株分别占94.8%和5.2%；标本分布中呼吸道标本占34.6%、尿液24.1%、血液16.1%、伤口脓液12.4%、其他无菌体液11.4%和脑脊液1.4%。总分离菌中排前5位依次为大肠埃希菌（18.2%，1 509株）、金黄色葡萄球菌（12.5%，1 042株）、克雷伯菌属（12.5%，1 036株）、不动杆菌属（12.2%，1 018株）和铜绿假单胞菌（8.7%，727株）。

2.2 革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.2.1 葡萄球菌属 MRSA和MRCNS的发生率分别占各自菌种的60.0%（625 / 1 042）和77.8%（238 / 306），未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺不敏感的金黄色葡萄球菌，未发现对万古霉素、替考拉宁不敏感的凝固酶阴性葡萄球菌。发现6株利奈唑胺耐药的头状葡萄球菌，其中3株的利奈唑胺MIC为32 mg/L，另外3株的利奈唑胺MIC为＞256 mg/L。葡萄球菌的耐药率见表1。

表1 葡萄球菌属对常见抗菌药物的耐药率和敏感率Table 1 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.2 肠球菌属 932株肠球菌中，粪肠球菌占27.8%（259株），屎肠球菌占67.5%（629株），除万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺外，屎肠球菌对其他抗菌药物的耐药率明显高于粪肠球菌（P＜0.05），见表2。发现3株屎肠球菌对万古霉素耐药，MIC均＞256 mg/L，其中2株携带VanA基因，1株携带VanB基因。

表2 肠球菌属对常见抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.3 肺炎链球菌 共分离肺炎链球菌143株，其中分离自血液标本30株，脑脊液2株（均分离自儿童），眼分泌物8株，其余均分离自呼吸道标本。对于非脑脊液标本，儿童组PNSSP检出率（13.9%）高于成人组（9.3%），儿童组青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）分离株对红霉素和克林霉素的耐药率高于成人组，但差异均无统计学意义（P＞ 0.05）， 见表3。

2.3 革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

2.3.1 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌以及奇异变形杆菌中产ESBL菌株的检出率分别为57.5%（868/1 509）、20.8%（216/1 036）以及27.0%（27/100）。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率超过50%。肠杆菌科细菌对替加环素和碳青霉烯类的耐药率较低，除克雷伯菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率以及摩根菌属对亚胺培南的耐药率高于25%以外，其余均低于10%，见表4。

2.3.2 CRE 共分离到439株CRE，其中肺炎克雷伯菌395株、肠杆菌属细菌18株、大肠埃希菌11株、摩根摩根菌8株、枸橼酸杆菌4株和变形杆菌3株。分离自ICU 96株、神经内科52株、器官移植51株、心脏外科41株、神经外科29株、呼吸内科25株和胆胰外科19株，分别占21.9%、11.8%、11.6%、9.3%、6.6%、5.7%和4.3%，其余126株分布在其他23个病区。标本分布中呼吸道标本占53.1%、血液13.0%、尿液11.7%、伤口脓液6.4%、其他无菌体液15.3%和脑脊液0.5%。分离自＜1岁、1～10岁、11～20岁、21～30岁、31～40岁、41～50岁、51～60岁、61～70岁、71～80岁和＞80岁患者的比例依次为2.5%、2.5%、3.3%、

5.5%、9.4%、20.7%、21.6%、19.1%、9.2%和6.2%。439株CRE菌株除了对替加环素、米诺环素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率较低外（分别为0.9%、14.3%和49.5%），对其他抗菌药物的耐药率均高于75%。

表3 儿童和成人患者中非脑膜炎肺炎链球菌的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

表4 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 不发酵糖革兰阴性杆菌 不动杆菌对替加环素和米诺环素的耐药率较低，分别为4.4%和31.2%，对头孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐药率分别为73.0%和77.9%，对其他抗菌药物的耐药菌均高于80%。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为30.7%和25.5%。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑和米诺环素的耐药率分别为18.0%、6.5%和0，见表5。

表5 不发酵糖革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.4 其他革兰阴性杆菌 215株流感嗜血杆菌β 内酰胺酶的阳性率为42.8%（92/215），儿童组阳性率为55.1%（43/78），成人组阳性率为35.8%（49/137），儿童组和成人组的差异具有统计学意义（P＜0.05）。215株流感嗜血杆菌除对氨苄西林和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率较高外，对其他抗菌药物的耐药率（或不敏感率）均低于25%，儿童组分离株对氨苄西林和阿奇霉素的耐药率（或不敏感率）高于成人组（P＜0.05）。66株卡他莫拉菌的β内酰胺酶检出率为98.5%， 对阿莫西林-克拉维酸和甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率均为100%；成人组分离株对阿奇霉素和红霉素的非敏感率显著低于儿童组（P＜0.05），见表 6。

3 讨论

本资料与我院2005－2014年监测数据相比[3]，前5位病原菌依然为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌。2017年凝固酶阴性葡萄球菌的分离率继续降低，仅占总分离株的3.6%，所有凝固酶阴性葡萄球菌均分离自血培养或脑脊液培养标本，其中血培养中凝固酶阴性葡萄球菌的占比从2012－2014年的36.3%下降到2017年的17.6%（236/1 338），这可能与临床规范化采集血培养标本以及微生物室不断强化临床送检标本质量有关。

MRSA是医院感染中非常重要的耐药菌之一，我院2016年的MRSA检出率高达75.3%[4]，2017年我院在医院感染预防和管理上加强有效干预，包括加强MRSA主动筛查及对筛查阳性者隔离或分组护理；加强各病区医疗设备的清洁消毒；以多种形式向医护人员进行手卫生的宣传等，使得我院2017年MRSA的检出率大幅下降至60.0%。虽趋势向好，但其检出率依然高于全国平均水平（2016年CHINET监测数据为38.4%），感控形势依然严 峻。

表6 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌对常用抗菌药物的耐药率/非敏感率和敏感率Table 6 Susceptibility of H. in fl uenzae and Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents（%）

本次监测中发现了6株利奈唑胺耐药的头状葡萄球菌，均来自血培养标本，其中4株分离自ICU，2株分离自神经内科病区，此6株菌有待进一步进行耐药基因检测和同源性分析。利奈唑胺耐药的头状葡萄球菌已引起国内外的关注，欧洲的一项研究显示，21株利奈唑胺耐药的头状葡萄球菌来自3个不同的国家（法国9株、希腊11株、芬兰1株），这些菌株均存在23S rRNA G2576T的基因突变，经脉冲场凝胶电泳（PFGE）确认为同一克隆[5]。国内华山医院杨洋等[6]也报道了5株利奈唑胺耐药头状葡萄球菌的耐药性及相关临床特征的分析，显示长疗程使用利奈唑胺及留置深静脉导管可能是此类耐药菌感染的危险因素。上述欧洲的数据显示耐利奈唑胺头状葡萄球菌虽然分布较广，但依然属于低毒力的皮肤定植菌，需要更关注唑烷酮类抗菌药物使用量增加带来的影 响。

近些年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率在世界范围内增长速度均较快。我院2014年及之前肺炎克雷伯菌对碳青霉烯耐药率均在8%以下，但2015年突然激增至33.6%，而2016年和2017年更达到了39.7%和38.1%，这可能与产碳青霉烯酶菌株在医院传播等有关。此外，有些菌株还可同时产生数种碳青霉烯酶，我院曾分离到同时产NDM-1和IMP-4的肺炎克雷伯菌[7]，这更值得我们对这些菌株进行关注，加强院感防控措施。本文报道的ESBL检测方法采用的是CLSI推荐的酶抑制剂增强试验，此试验会在同时产ESBL及碳青霉烯酶的菌株中产生假阴性结果，这也是肺炎克雷伯菌产ESBL菌株为20.8%，但其对头孢噻肟的耐药率高达62.5%的主要原因。因此建议实验室对于CRE菌株，可删除不报ESBL结果。

多重耐药（MDR）甚至广泛耐药（XDR）的鲍曼不动杆菌是抗感染面临的重要问题。有研究显示，XDR鲍曼不动杆菌引起血流感染导致的30 d病死率高达83.7%[8]。本研究中鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率高达80%以上，XDR菌株比例也较高，这需要引起我们足够的重视。铜绿假单胞菌对除甲氧苄啶-磺胺甲唑和米诺环素耐药率较高以外，对其他类抗菌药物的耐药率均在30%左右及以下，需要对铜绿假单胞菌的耐药性持续关注。

总体而言，我院病原菌中MDR的比例较高，在治疗方面需根据指南以及相应的耐药性资料进行合理用药，如对XDR的鲍曼不动杆菌或肺炎克雷伯菌需选择以多黏菌素、替加环素和碳青霉烯类药物为主的联合治疗[9]。在防止MDR传播方面需加强耐药性监测及感染防控措施，找到耐药菌来源，切断传播途径。