胡磊，侯亚峰，叶显道，李仁宝

(铜陵市人民医院肝胆外科,安徽 铜陵 244000)

胆石症是临床上遇到的常见的疾病，其中胆总管结石在胆石症患者中占10%～ 20%，发生在急性胆囊炎患者中稍低，约为5%～ 15%[1]，尽管很多胆总管结石患者平时无明显症状，但是如结石引起急性梗阻性胆管炎(AOSC)、重症胰腺炎(SAP)等危急情况，可使患者的病情急剧加重。随着我国人均预期寿命的延长，老年人胆石症的发病率也随之增长并成为该病的特殊人群。因为传统开腹手术治疗创伤大,住院时间长,患者痛苦大，随着以腹腔镜为代表的微创技术的不断发展与逐渐成熟，其在胆总管结石的运用也越来越多[2-3]，但在老年人的运用相对较少。我们通过开腹胆总管探查(OCDE)和腔镜胆总管探查(LCDE)的比较来探讨其在老年患者的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料从2014 年2月至2016 年12 月，铜陵市人民医院通过超声、上腹部CT或MRI等影像学检查诊断的56例老年胆总管结石患者，分别进行开腹和腔镜胆总管探查。其中OCDE组：27例，男13例，女14例，最小年龄62 岁，最大年龄89 岁，年龄(74.00±7.19)岁。LCDE组：29例，成功27例，中转2例，成功组中男11 例，女16 例，年龄最小61 岁，年龄最大82 岁，年龄(70.63±6.01)岁。术前评估所有患者能耐受手术后，按照医学伦理学要求，术前做好相关知情工作同时要求患者签署手术知情同意书。

1.2研究方法OCDE组：常规开腹后首先切除胆囊，然后暴露出胆总管并穿刺确认后切开并用取石钳或网篮取石，结石取尽后胆管置入T管引流。LCDE组：麻醉满意后，按照标准的四孔方案实行腹腔镜胆总管探查，并且通过上腹部鞘卡置入胆管镜及取石装置。首先辨认胆囊三角区解剖关系，确认及分离出胆囊动脉及胆囊管后夹闭从而防止胆囊结石进入胆总管，胆囊管暂不离断，利用胆囊及胆囊管来牵引暴露胆总管，穿刺证实胆管后切开，胆总管内结石及碎屑通过大量生理盐水冲洗或取石钳取出，通过上腹部鞘卡置入胆管镜进入左右肝管观察二级及三级胆管，胆管上端未见结石后胆管镜转向下观察胆管下端以及乳头处有否结石，如观察到结石术中通过取石网篮取出。取石完成后，胆管镜观察确认无结石后，胆管内置入T管并用3-0或4-0可吸收线缝合数针固定。术后20 d行造影发现造影剂通畅通过壶腹部后夹闭T管及50 d后再次行胆管镜观察确认无结石残留后拔除T 管。术后通过查看麻醉记录、住院清单及医嘱单获得患者的住院费用、饮食时间、术后住院时间，同时术后观察患者并发症发生情况并进行分析。

2 结果

2.1两组患者术中与术后指标的对比LCDE组的手术时间较OCDE组稍长，进食时间以及术后住院时间较OCDE组缩短。同时，LCDE组的住院费用与OCDE组差异无统计学意义。见表1。

表1 老年胆总管结石56例手术相关情况比较

2.2术后并发症两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 老年胆总管结石56例并发症情况比较/例

3 讨论

随着微创技术的逐步进步，1991年Philips等在国外报道首例LCDE术，1992年国内由胡三元等[4]报道LCDE的经验后，胆管结石的治疗方式从此发生了巨大的转变，LCDE术成为胆总管结石微创治疗的新术式[5-6]，并逐步取代开腹手术及经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)等术式。但是老年人常合并高血压、慢性支气管炎等慢性疾病，脏器储备功能较年轻人差，故可导致术后并发症的增加。同时，腹腔镜手术时气腹及CO2对患者呼吸、循环功能、代谢能力及肾脏血流量均有一定影响[7]，故限制了老年人腹腔镜胆总管的广泛应用[8-9]。

本研究结果提示：LCDE组的饮食时间以及术后住院时间明显低于OCDE组，呈现了腔镜技术的康复快及住院时间短等优势，符合了当前快速康复的理念，LCDE组的手术时间较OCDE组稍长，可能与应用该技术的时间较短、经验不足有关，随着技术的逐渐熟练，它的操作时间应该会逐步减少，同时两组的治疗费用相当，并且并发症发生率无明显差异，从而证明了腹腔镜胆总管在老年人中值得推广，使广大老年患者收益。

但是，对于老年人腹腔镜胆总管手术的顺利完成，我们需要了解一些注意事项：首先，围手术期管理至关重要。手术前要详细评估患者身体状况及各项检查指标，年龄并不是手术与否的决定因素，术前评估的各项指标才是决定因素，同时，老年患者胆石症因反复多次发作引起周围严重粘连，中转率高，如伴随基础疾病，则手术风险明显加大，故应尽可能避开急性炎症期，择期手术治疗[10]。其次，为了老年人该手术的安全进行，应掌握该手术的主要适应证：(1)单纯胆总管结石或合并胆囊结石。(2)肝内外胆管结石，但胆管无狭窄，可经胆管镜取石。(3)胆管结石引起胆管扩张较明显的患者(胆总管直径>8 mm)。(4) 处于病情稳定期，无高热、神志变化、休克等重症胆管炎状况的患者。再次，注意术后并发症(胆漏、残留结石、胆总管狭窄和胆管出血)的预防和处理。(1)胆漏：为防止胆漏的发生，术前注意评估患者营养状况，低蛋白血症可增加胆漏的发生[11]，缝合时应确认两侧胆管壁已被缝合并收紧缝合线，依照胆管切开长度及T管直径来确定缝针数量，如果缝合后胆管周围无渗漏，缝合下端置入腹腔引流管，如有胆漏，可利用腹腔引流管观察，只要保证引流管通畅，胆漏多能逐步愈合。(2)残留结石：因腔镜视野以及结石嵌顿等状况，有时难以取出结石，导致结石术后残留，可以通过调整上腹部Trocar 卡与胆总管切开处的方向，使纤维胆管镜无扭转，顺利进入胆总管，用取石网篮收紧抓住结石，同时联合反复胆管冲洗可使结石取尽，如果术中操作困难难以取尽可待术后取出，因为老年患者手术时间过分延长会增加手术的并发症，导致肺部感染等不良后果的发生。(3)胆总管狭窄：对于准备行腹腔镜胆总管的老年患者，应选择胆总管扩张较明显的老年人，这样容易操作，否则既增加手术操作的难度及手术时间，同时可导致术后医源性胆管狭窄的严重后果。

总之，如果进行充分的围手术期处理，并且做好术后并发症的预防和处理，腹腔镜联合胆管镜在老年人胆总管结石患者也可安全进行，并值得推广应用。