郭海军，申迷林，罗志泽，汪磊

四川省凉山骨科医院骨三科，四川西昌 615000

跟骨骨折是足部常见的一种高能量损伤，常累及距下关节。跟骨骨折占全身骨折的2%，是最常见的跗骨骨折，多发生于30～60岁的患者，多发生于高处坠落伤后致足后跟部的高速冲击，故骨折的分型和治疗方式与骨折预后及距下关节功能紧密关联。当前跟骨骨折的手术治疗多采用跟骨外侧的“L”型扩大切口，直视下复位，骨缺损处植骨，解剖钢板固定[1]，但常常带来手术切口的并发症，如皮肤坏死及切口感染等。我院自2014年1月—2016年9月收治的25例，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

25例患者的一般资料，具体见表1。

表1 一般资料

根据术前X线片及CT检查结果测量Bohler角、Gissane角，判断骨折块大小、粉碎程度及骨折类型。骨折类型按Sanders分型标准。

表2 患者骨折类型

该组Ⅱ型20例，Ⅲ型5例，手术距受伤时间：4h～5 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

外侧跗骨窦切口，经皮牵引撬拨复位微型钢板+直径6.5mm空心螺钉内固定跟骨骨折25例。术前排除糖尿病等相关手术禁忌证，严重肿胀皮肤水泡形成者待肿胀消退水泡消散后手术。采用椎管内麻醉，健侧卧位，应用下肢止血带，患肢屈膝，踝关节跖屈位，手术在C臂透视下进行，常规消毒铺无菌单，采取跟骨外侧跗骨窦切口，长约4～5 cm，自外踝尖下约2 cm处，向前足延伸，指向第4跖骨基底。分层显露腓骨肌腱鞘，腓骨肌腱锐性游离向下牵拉，显露跟腓韧带，在跟骨外侧壁止点处锐性切开，显露跟骨外侧壁及后关节面，两根直径2.5克氏针分别置入距骨和骰骨作为皮肤牵引，避免直接牵拉皮肤，显露骨折端，清除血肿，小骨膜剥离器插入内侧壁松解骨折端，大的巾钳钳夹跟骨结节向后下方牵引，复位内侧跟骨结节骨折块于载距突，纠正内翻畸形，恢复跟骨长度和外翻力线。沿跟骨结节外侧向骰骨方向置入一枚直径2.0mm克氏针，再沿跟骨结节内侧向载距突方向置置入一枚直径2.0mm克氏针，作为临时固定。骨膜剥离器撬拨上抬塌陷的后关节面，克氏针临时固定，向内侧挤压膨隆的跟骨外侧壁，恢复其正常宽度。跟骨后关节面下方空腔处置入同种异体骨，透视侧轴位对位对线满意后显露跟骨前部，预弯塑形微型钢板（我们采用直径2.7 mmL型微型锁定钢板）使之贴合跟骨外侧壁，安置螺钉，C臂透视测深后置入内侧柱和外侧柱螺钉完成固定，C 臂透视侧、轴位，Brodén位[3]，检查关节面复位情况。

1.2.2 术后处理 术后留置引流，多层敷料加压包扎，使用石膏托或支具固定踝关节于中立位，术后2周拆除缝线后行踝关节的功能锻炼。4周后下床活动，避免负重，8周后根据复查骨折愈合情况部分负重活动，12周后复查X-Ray示临床骨性愈合后完全负重行走。

2 结果

25例均获随访，随访时间9～15个月，骨折全部愈合，手术切口无感染及坏死，bhler角、Gissane角得到满意的恢复（图1），随访时患足功能基本良好。

图1 患者手术结果

3 讨论

3.1 跟骨骨折的特征

跟骨骨折是足部常见的一种高能量损伤，常累及距下关节。跟骨骨折占全身骨折的2%，是最常见的跗骨骨折，多发生于30～60岁的患者，跟骨骨折治疗的关键目的：①恢复跟骨的长度及外翻力线；②恢复跟骨的高度；③恢复跟骨的宽度及腓骨下间隙，避免腓骨肌腱的卡压；④.恢复距下关节后关节面的完整性[4]。目前，跟骨骨折的手术治疗多采用跟骨外侧的“L”型切口，优点是：直视下复位，纠正跟骨短缩、内翻和后关节面塌陷，恢复后足的生物力学结构，避免或减少距下关节创伤性关节炎的发生[5]。缺点是：跟骨外侧软组织覆盖较少，血运欠佳，容易形成切口周围皮肤部分或完全坏死、感染甚至骨髓炎，造成这种术式难以普及开展的重要原因之一。

跟骨骨折手术及固定复位中主要强调皮肤切口的保护，跟骨高度长度、宽度的恢复，内翻畸形及Bhler角、Gissane角以及跟骨后关节面必须纠正。采用跟骨外侧跗骨窦切口，经皮撬拨复位微型钢板结合空心螺钉内固定跟骨骨折，较好地解决了上述几个关键环节。①通过外侧跗骨窦小切口显露骨折部及跟骨后关节面，克氏针牵引撬拨复位，恢复跟骨长度、高度和力线，纠正后关节面塌陷及内翻畸形；②通过挤压向外侧膨出的外侧壁，恢复正常宽度；③通过两枚空心螺钉分别将跟骨结节和载距突以及跟骨结节和跟骨前突固定，避免继发跟骨短缩畸形；④通过手术切口显露跟骨前部和跟骨后关节面，并用2.7 mm微型钢板经塑形后固定，维持了后关节面复位后的稳定性，防止复位丢失；⑤经切口在骨缺损处植骨，有利于骨折的复位维持和骨质愈合；⑥跗骨窦的横行切口避免了“L”型切口折弯处的皮肤坏死，大大减少了皮肤切口的并发症，通过上述几个步骤，很好的恢复了跟骨的厚关节面及跟骨的高度、长度、宽度，使得跟骨的Bhler角、Gissane角得到满意的恢复，避免了切口的并发症，降低了肌腱的磨损，神经刺激及患者不适感的发生率，内固定取出方便，提升了手术的成功率。

3.2 适应证的选择

该组25例患者均为SandersⅡ、和部分Ⅲ型骨折，对于SandersⅣ型、和部分复杂Ⅲ型跟骨骨折，我们还是采用传统的“L”型切口，直视下复位、植骨，异形钢板内固定。均取得了良好的结果。

综上所述，对于SandersⅡ、和部分Ⅲ型跟骨骨折，采用跟骨外侧跗骨窦切口，经皮牵引撬拨复位微型钢板+直径6.5 mm空心螺钉内固定，具备操作简单、创伤小、软组织破坏少，手术时间短、术中出血少、固定可靠稳定的优点，降低了皮肤坏死及感染的发生率，内固定取出方便，能有效防止诸多并发症的发生，是一种临床实用的手术治疗方法。