窦晓坛 夏满奎 凌亭生 王 雷 吕 瑛 张晓琦 张以洋 邹晓平

南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科(210008)

背景：十二指肠占位性病变多为良性，部分有恶变潜能。因其解剖结构特殊，临床处理棘手。目的：评价内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗十二指肠病变的疗效和安全性。方法：回顾性分析2012年1月—2018年1月在南京鼓楼医院行ESD治疗的96例十二指肠病变患者的临床资料。结果：96例病变分别位于十二指肠球部(50.0%)、球-降交界部(12.5%)和降部(37.5%)，病变直径(2.3±1.6) cm。所有患者均顺利完成ESD，手术时间(22±36) min。17例(17.7%)患者出现围手术期并发症，其中术中穿孔发生率为9.4%，迟发性穿孔3.1%，迟发性出血3.1%，电凝综合征2.1%；16例患者经内镜下处理或对症处理后好转。病理诊断以Brunner腺瘤最为多见(31.2%)，其次为腺瘤性息肉(24.0%)和高分化神经内分泌瘤(G1, 10.4%)。病变完整切除率为97.9%，2例患者术后病理分别提示侧切缘和基底切缘阳性，但未追加手术。术后内镜随访2～60个月，无患者复发。结论：ESD治疗十二指肠病变安全、有效，可作为十二指肠疾病微创治疗的良好选择。

十二指肠病变由于解剖结构特殊，外科治疗创伤大、风险高。近年来，内镜技术发展迅速，尤其是以 内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)为代表的整片黏膜切除技术日益成熟。相较于传统的外科手术治疗，内镜下治疗创伤小、恢复快，已成为十二指肠病变的主要治疗方法之一。本研究通过分析、总结96例行ESD治疗的十二指肠病变患者的临床资料，评价ESD治疗十二指肠病变的疗效和安全性。

对象与方法

一、一般资料

回顾性连续性纳入于2012年1月—2018年1月在南京大学医学院附属鼓楼医院消化内镜中心行ESD治疗的十二指肠病变患者96例，其中男性51例，女性45例，年龄20～82岁，平均(55±12)岁。41例患者以上腹部不适为主要临床表现，上中腹部胀痛20例，进食后腹胀19例，反复黑便6例，10例患者无临床症状，经由体检发现病变。所有患者均为单发病变，术前经活检/内镜超声评估明确诊断。

二、ESD

1. 内镜和主要器械：电子胃镜系统(Olympus EVIS 290)；内镜超声(Olympus EU-M30)；超声微探头(Olympus UM-3R, 20 MHz)；透明帽(Olympus MH-597)；高频电切机(德国ERBE ICC 200)；Dual 刀/IT刀(Olympus)；热活检钳(Olympus FD-410LR)；止血夹(南京微创医学科技股份有限公司)。

2. 操作步骤：①术前评估：对于黏膜层来源的病变，术前使用染色和放大内镜了解腺管开口类型，以内镜超声明确病变侵犯层次，必要时取活检；对于黏膜下层来源的病变，以内镜超声明确病变来源层次。②标记：使用Dual刀在病灶边缘0.5 cm处进行标记。③黏膜下注射：使用含亚甲蓝和肾上腺素的0.9% NaCl溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，自肛侧向口侧，每点约2 mL，重复注射直至病灶明显抬起。④切开病变外侧缘黏膜：使用Dual刀沿病灶边缘标记点切开十二指肠黏膜。⑤剥离病变：使用Dual刀/IT刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离，剥离中反复黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层。剥离中通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离。对于黏膜下层或固有肌层来源的病变，需使用Dual刀/IT刀沿肿瘤边缘进行仔细解剖，完整切除病灶。⑥创面处理：切除病灶后对于创面可见的小血管予热活检钳电凝处理，对于穿孔或可疑穿孔予止血夹封闭创面(图1)。

3. 术后处理和随访：术后常规予禁食、抑酸、补液等处理，视病情予胃肠减压、抗感染治疗。一般术后24～48 h开始进食，对于术中穿孔、创面较大者可适当延长禁食时间。术后2～3个月复查胃镜，之后根据创面愈合情况和术后病理结果，每6个月或1年进行一次胃镜复查。

三、统计学分析

结 果

一、病变特征、手术情况和并发症

A、B：病变位于十二指肠降部乳头上方；C：黏膜下注射后切开病灶边缘；D：剥离过程；E：剥离后创面；F：止血夹完整封闭创面；G、H：切除标本

病变位于十二指肠球部48例(50.0%)，球-降交界部12例(12.5%)，降部36例(37.5%)。病变直径0.5～11.0 cm，平均(2.3±1.6) cm，直径≤2 cm 42例， >2 cm 54例。所有患者均顺利完成ESD，手术时间20～108 min，平均(22±36) min。术中出血量(23±10) mL。围手术期并发症发生率为17.7%(17/96)，其中迟发性出血3例(3.1%)，均经内镜下止血治疗好转；术中穿孔9例(9.4%)，均经止血夹完整封闭创面；迟发性穿孔3例(3.1%)，2例经内镜下修补治疗好转，1例转外科手术治疗；电凝综合征2例(2.1%)，均经对症支持治疗好转。27例患者术后行胃肠减压，14例术后发热，16例使用抗菌药物。住院时间5～21 d，平均(7.16±2.24) d。

1例转外科手术治疗迟发性穿孔患者的治疗经过为：术中小穿孔经止血夹完整封闭创面，术后8 h出现剧烈腹痛，CT检查提示膈下游离气体，十二指肠降部周围广泛渗出，考虑患者手术创面大、穿孔发生时间长、周围炎症渗出明显，不适合再次接受内镜干预，遂转急诊外科手术治疗，行穿孔修补+十二指肠造瘘术，95 d后造口还纳恢复。

二、术后病理和随访

术后病理：胃黏膜异位2例(2.1%)；十二指肠黏膜异型增生6例(6.2%)，其中低级别上皮内瘤变 5例，高级别上皮内瘤变1例；息肉30例(31.2%)，其中腺瘤性息肉23例(24.0%，管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变4例，管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变2例，管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变和灶性癌变1例，绒毛状管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变14例，绒毛状管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变2例)，息肉样增生1例(1.0%)，错构瘤6例(6.2%)；高分化神经内分泌瘤(G1) 10例(10.4%)；十二指肠节细胞性副神经节瘤1例(1.0%)；Brunner腺瘤30例(31.2%)；Brunner腺癌1例(1.0%)；异位胰腺6例(6.2%)；间质瘤2例(2.1%)；脂肪瘤8例(8.3%)。病变完整切除率为97.9%(94/96)。1例十二指肠腺瘤患者术后病理提示侧切缘阳性，未追加手术，内镜随访27个月无复发；1例高分化神经内分泌瘤患者术后病理提示基底切缘阳性，未追加手术，内镜随访19个月无复发。内镜随访时间2～60个月，平均(23±16)个月，随访期间无一例复发。

讨 论

十二指肠占位性病变临床上相对少见，多数为良性病变，包括十二指肠腺瘤、脂肪瘤、Brunner腺瘤、异位胰腺等，少数腺瘤、胃肠道间质瘤、神经内分泌肿瘤等有恶变潜能。因其解剖结构特殊，临床处理棘手。

十二指肠息肉内镜检出率为4.6%[1]，内镜检查发现多发病变通常提示遗传综合征，如家族性腺瘤性息肉病等。十二指肠腺瘤主要分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛状管状腺瘤等，其中绒毛状腺瘤癌变率高达40%[2]。根据病变部位，亦可分为十二指肠乳头腺瘤和非乳头腺瘤。十二指肠腺瘤进展至腺癌的时间超过15～20年[3]，比结直肠腺瘤进展至腺癌的时间缓慢，但病灶直径>2.0 cm伴高级别上皮内瘤变被认为是进展至腺癌的高危因素，十二指肠乳头腺瘤恶变潜能亦高于非乳头腺瘤。此外，十二指肠腺瘤的存在与结直肠肿瘤相关，与平均风险、年龄匹配的对照组相比，OR为2.65[4]。因此推荐十二指肠腺瘤患者行结肠镜检查。本组23例行ESD治疗的十二指肠腺瘤患者中，4例发生术中穿孔，均经止血夹完整封闭创面；无患者发生术后迟发性穿孔，但有2例发生迟发性出血，经内镜下止血治疗好转；1例患者发生电凝综合征，经保守治疗好转。因此，ESD用于治疗十二指肠腺瘤安全性高，无严重并发症发生。1例患者术后病理提示侧切缘阳性，未追加手术。所有患者内镜随访期间均无复发，表明ESD治疗十二指肠腺瘤长期疗效可靠。

十二指肠Brunner腺瘤占十二指肠良性肿瘤的10.6%，极少数存在癌变可能性。既往研究[5]显示，Brunner腺瘤患者中合并上皮内瘤变者约为2.1%，进展至浸润性癌者仅0.3%，本组亦有1例Brunner腺癌。Brunner腺瘤平均直径约2 cm，很少超过5 cm，常见于十二指肠球部，其形成被认为与幽门螺杆菌感染密切相关。对于病变直径>2 cm者，即使没有临床症状，仍建议手术切除。手术方式有内镜下治疗、腹腔镜联合内镜下治疗、外科手术等。本组31例Brunner腺病变经ESD治疗，无出血、穿孔等并发症发生，病变均完整切除，内镜随访期间无复发，提示ESD治疗十二指肠Brunner腺疾病安全、有效。

十二指肠神经内分泌肿瘤临床表现多样，其恶性特征与肿瘤大小、浸润深度有关，肿瘤直径≤1 cm、局限于黏膜下层时，淋巴结和远处转移风险小，为内镜下治疗适应证[6]。本组10例神经内分泌肿瘤术后病理均为G1，其中1例术后病理示基底切缘阳性，患者因年龄大、基础疾病多而拒绝外科手术治疗，内镜随访19个月无复发。

十二指肠特殊的解剖结构被认为是ESD易发生出血、穿孔并发症的主要原因，并发症危险因素包括：①十二指肠肠壁薄；②手术视野局限，位置固定；③十二指肠降部位于腹膜后位，出现并发症时临床上不易察觉；④十二指肠黏膜层和肌层血供丰富。既往文献报道，十二指肠ESD迟发性出血发生率为14.9%，远高于食管、胃和结肠ESD出血发生率[7]。一项回顾性研究显示，ESD术后迟发性出血的时间为(4.2±2.9) d，所有迟发性出血患者均内镜下止血成功，无需急诊输血或外科手术止血[8]。本组3例迟发性出血患者均经内镜下止血治疗好转。文献报道十二指肠ESD术中穿孔发生率为13.5%，迟发性穿孔发生率为2.7%[9]，发生风险均高于内镜黏膜切除术(EMR)[10]。本组9例术中穿孔患者均经止血夹完整封闭创面，8例放置胃肠减压管引流。1例患者术后8 h出现迟发性穿孔，该患者术中有穿孔(直径约1 cm)，迟发性穿孔原因考虑为手术创面大、止血夹封闭创面时因张力过大而挣开，导致原穿孔暴露。考虑患者手术创面大、穿孔发生时间长、周围炎症渗出明显，不适合再次行内镜干预，于是转急诊外科手术治疗，经造瘘、充分引流、肠内营养，95 d后造口还纳恢复。电凝综合征是ESD的常见并发症之一，好发于创面大、壁薄部位，系手术过程中过度电凝导致组织凝固性坏死、炎症渗出所致，患者体格检查可有局限性腹膜炎体征，影像学检查可见管壁周围显著渗出但无膈下游离气体，经延长禁食时间、输液等保守治疗多能好转。本组2例电凝综合征患者经保守治疗预后良好。

综上所述，ESD治疗直径2 cm左右的十二指肠黏膜和黏膜下病变安全性好，病变完整切除率高，复发率低，只要处理得当，围手术期并发症风险可控。ESD技术可作为十二指肠疾病微创治疗的良好选择。