高吉贵 李巧芬 彭春 李蕊 狄亚霞 杨云贵 史祝云 汪菊玲

[摘要] 結合目前曲靖市“医养结合”工作相关政策不断建立完善，民办养老机构发展迅速，医养结合路径不断创新，医养产业集群开始布局的现状，运用态势分析法（SWOT）方法分析在曲靖市以医疗机构为核心来开展医养结合服务的实施途径，通过优势、劣势、机会、威胁4个维度的探究发现，必须从政府、主管部门、医疗机构等方面进行全面的规划设计和协调配合。在今后的工作中需要继续加强政府层面规划引领和组织领导，整合民政、卫生计生、老龄、人力资源和社会保障等部门主管部门职能，加强部门间的沟通协作，发挥合力；充分调研了解和掌握全市医养结合服务的需求与供给的匹配情况，确保服务的针对性；以医疗机构医联体建设为契机，对现有医疗资源进行优化、整合；结合医疗机构现有的服务能力和工作负荷进行科学、合理的分类分层设计；探索建立一套完整、科学的入院、出院，养老、就医之间相互转化的动态评估系统，并明确评估标准，进而确定医疗服务纳入医保报销，养老服务按标准收取费用；科学合理地测算和控制医疗机构运行成本在维持医疗机构正常业务开展的同时充分体现公益性，真正实现让广大的老年人受益。

[关键词] 医养结合；医疗机构；SWOT分析

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0164-06

[Abstract] As the policy of the combination of medical care and pension services in Qujing has established and improved， the private pension institutions have developed quickly， the innovation are appearing in the service mode of medical support combined with pension service， the industry of the combination of medical care and pension services are developed. Based on such reality， this paper analyzed how the medical institutions provide service which combined the medical and pension services together by method of SWOT， throngh the four dimensions such as strengths， weaknesses， opportunities and threats， and it finds that a comprehensive planning and coordination is required by both the government departments and medical institutions. In future， it should to strengthen the government level planning guidance and leadership， integrate the functions of different government departments such as civil affairs bureau， health and family planning commission， aging committee， human resources and social security departments. It must strengthen the communication and coordination among these departments， to investigate the matching situation of the demand and the supply for the combination of medical care and pension services in Qujing， and ensure the pertinence. With the development of hospital united systems， the integration and optimization of quality medical resources are required， combining with the existing service capacity and workload of medical institutions， a scientific and rational hierarchical design is carried out. Also， It must establish a set of complete and scientific admission and discharge， pension， medical mutual transformation between dynamic evaluation system and evaluation standards， to determine medical services into health care expenses， pension service fees according to the standard； otherwise， it must measure and control the cost of medical institutions scientifically and reasonably in order to make them work properly and reflect public welfare at the same time， and then the old people can benefit from these measures.

[Key words] Combination of medical care and pension services； Medical institutions； SWOT analysis

我國当前已进入人口老龄化快速发展阶段，民政部网站数据显示2012年底我国60周岁以上老年人口已达1.94亿，2020年将达到2.43亿，2025年将突破3亿。据第六次人口普查数据，早在2010年曲靖市60岁及以上人口总数已经达到62.72万人，占总人口数的10.71%[1]，曲靖市统计局户籍统计数据显示，到2016年，曲靖市人口老龄化程度愈加严重，60岁及以上户籍人口数量达85.3万人，占户籍人口总量的13.06%。从各县、区（市）数据来看，人口老龄化比例最高的是麒麟区，达15.97%，除此之外超过曲靖市平均水平的还有沾益区、马龙县、陆良县、宣威市和会泽县，整个曲靖市人口老龄化趋势明显。据曲靖市老龄办数据显示，目前曲靖市共有养老机构 83个，其中民办养老机构12个，城市公办养老机构 4个、农村敬老院67个。2015～2016年底，民办养老机构由原有的1所增加到13所，新增床位1800张，但养老服务仍存在需求与供给不相匹配的情况。老龄化不仅仅是人口问题，更是经济问题和社会问题，确切地说是人口年龄结构与经济社会发展不协调、不适应带来的矛盾，曲靖市的经济社会发展正处于转型升级的关键时期[2]。如何满足日益增长的老年人健康养老需求，妥善解决“老有所养”“老有所医”是关系曲靖经济社会健康、和谐发展和实施“健康曲靖”战略进程中亟待解决的现实问题。

1 曲靖市“医养结合”工作现状

2014年8月，国家民政部、国家发改委在全国确定了42个地区开展养老服务业综合改革试点工作，曲靖市是云南省唯一获批的试点地区，2016年9月，曲靖市再次被确定为第二批国家级“医养结合”试点城市。据曲靖市民政局和曲靖市老龄委在全市的调研，近年曲靖市养老服务业发展成效明显。

一是相关政策不断建立完善。曲靖市政府科学统筹医疗卫生与养老资源，积极推进医疗卫生与养老服务融合发展。先后出台了《关于加快发展养老服务业的实施意见（试行）》和《曲靖市养老服务业综合改革试点工作实施方案》，实行目标责任制，把“努力推进医养融合发展”“推进医护型养老机构建设，加快医养融合步伐”和“加大养老护理人员培训力度”作为责任书重要内容，市政府与市直相关责任部门及各县（市、区）、经开区一一签订，强化落实，从不同维度对推进医养结合发展给予了政策支撑。

二是扶持民办养老机构发展，积极培训养老护理人才。据曲靖市老龄委关于医养结合工作的调研报告，对用自建产权用房新办民营养老机构、用租赁用房新办民营养老机构且租期5年以上的，每张床位分别给予一次性建设补助10 000、5000元，对民办养老机构接收老年人的，给予每张床位每月100元的运营补助。2015～2016年底，曲靖市民办养老机构由原有的1所增加到13所，新增床位1800张。同时，加大养老服务人才队伍培养力度，依托云南省敬老爱民促进会、昆明医科大学第一附属医院、曲靖农业学校及家政培训学校的资源，开办养老护理员培训班，至2016年底，曲靖市养老护理员人数从2014年底的486名增加到1959名，其中具有国家中级职业资格的养老护理员76名。2017年上半年完成培训2期，新增培训养老护理员211名。

三是积极探索医养结合路径。就“推进医养结合发展”开展了专题调研，并由市卫生、老龄、人社、民政部门联合出台了《关于全面推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施意见》，确定了着力推动医养融合发展、完善养老服务功能和内容、完善医保报销制度3个方面的主要任务，并提出了鼓励基层医疗卫生机构与养老机构合作协作、推进养老机构内设医疗卫生设施建设、努力拓展大型综合性医院养老、康复、护理能力、加快发展为老年人服务的老年病专科医院、打造医养融合招商引资项目、完善基本医疗保险保障等11个方面的具体措施，着力推动医养结合发展。

四是布局医养产业集群。积极督促并协调推进了一批养老服务项目的规划建设工作。有基于“大数据”分析的综合性养老综合服务中心，计划建设市、县（市、区）两级信息服务平台，打造覆盖城乡的养老服务网络；陆良县秀水湾养老服务中心计划投资80 242.66万元，拟建设建筑面积94 339 m2、设计床位2100张（其中失能老人康复床位100张），向社会提供涵盖医疗保健、康复疗养、休闲娱乐等功能的全方位养老服务；马龙县龙翔养老服务中心拟规划建设涵盖医疗会展中心、医药医疗产业园、养老公寓、老年活动中心等功能设施在内，以养老产业为核心的现代田园式复合型现代服务业平台。

2 在曲靖市以医疗机构为主体开展“医养结合”的优势分析

基于目前曲靖市医养结合工作的实施及发展现状，结合目前国内医养结合模式的成功案例，为探究在曲靖市以医疗机构为核心来开展医养结合服务的实施途径，运用SWOT方法展开分析。

2.1 SWOT分析概述

SWOT即优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机会（opportunities）和威胁（threats）的缩写。SWOT分析法将与研究对象密切相关的各种主要内部优势、劣势和外部的机会和威胁等，通过调查一一列举，并依照矩阵形式排列，然后用系统分析的思想，把各种因素相互匹配起来加以分析，从中得出一系列决策性的结论。

2.2 以医疗机构为主体开展“医养结合”的SWOT分析

2.2.1 优势分析 通过对曲靖市医养结合工作的开展现状的分析可以发现，无论通过何种方式实现医养结合，其关键在于服务的内容、质量和保障措施[3]，而以医疗机构为主体开展“医养结合”服务，在这些关键点上都具有优势。

首先是服务内容方面，随着经济社会的发展，现代医学从传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，医疗机构能够提供的服务是覆盖了医疗、护理、保健、体检、康复、健康咨询、心理咨询等各方面的综合性服务，有利于实现医养全面融合。在老年人患有慢性疾病或多种基础疾病的比例较高，在养老院的老人生病时仍需在医院和养老院之间往近，有可能出现就诊不及时、延误最佳治疗时机等问题。以医疗机构为主体开展“医养结合”能很好地解决这一难题。

其次是服务质量方面，医疗机构集中了全市最为专业和齐全的医疗、护理、体检、保健、康复设施设备，能为老年人健康服务提供全方位的硬件设施支持[4]。目前大型医疗机构的大多拥有由医生、护士、营养师、康复师、护工等组成的专业团队，人员稳定性高，且管理运行较为规范，服务能力和服务素质明显高于一般养老机构。此外，医疗机构丰富的培训带教经验能够为服务人员的专业培训提供支撑。

第三是保障措施方面，可以有效利用医疗机构现有的服务网络、信息化资源和基本医疗保险资源。近年来全面深化医药卫生体制改革和基本医疗服务体系的建设，已经搭建了一个完整的、覆盖到各个基层地区的医疗服务网络，医疗服务能力的可及性和服务范围的广泛程度能够为养老服务提供支撑。近年来医疗机构的信息化建设成效显著，对于普遍患有基础疾病的老年人健康档案的建立、存储和调阅能够实现，以医疗机构为主的养老服务的提供可以充分利用老年人以往就诊的信息资源，从而提供更全面、更适合的服务；随着“智慧曲靖”战略的实施和“互联网+”在医院的运用，医疗机构信息化建设将为医疗专家与需要养老服务的人群提供一条信息化网络通道，使养老服务更加便捷。从医疗保险保障方面，医疗机构有现成的医疗保险报销网络和服务基础，若能够将养老服务纳入医疗保险报销范围，在现有的医疗保险网络中将更容易实现。

2.2.2 劣势分析 以医疗机构为主体开展“医养结合”在目前的状况下也存在不足之处，最主要表现在曲靖市现有医疗卫生资源短缺且分布不均。

一是医疗机构床位数量，在2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报中，全国每千人口医疗卫生机构床位数为5.37张；2015年《云南省医疗卫生服务体系规划（2016-2020年）》中，云南省每千常住人口医疗卫生机构床位数5.01张；而曲靖市卫生和计划生育委员会统计数据显示，2016年全市医疗机构床位数为29 302床，常住人口为608.4万，每千常住人口医疗卫生机构床位数仅为4.82张，低于全国和云南省的平均水平。

二是卫生技术人员数量，2016年全国卫生技术人员845.4万人，其中执业（助理）医师319.1万人，注册护士350.7万人；全国每千人口执业（助理）医师2.31人，每千人口注册护士2.54人。2015年云南省卫生技术人员总数为22.8万人，其中执业（助理）医师7.96万人，注册护士9.33万人；全省每千常住人口执业（助理）医师1.68人，每千常住人口注册护士1.97人。曲靖市2016年全市卫生技术人员总数为20 424人，其中执业（助理）医师7778人，注册护士8963人；全市每千常住人口执业（助理）医师1.28人，每千常住人口注册护士1.47人，均低于全国和全省的平均水平。

三是从优质医疗资源分布情况来看，曲靖市的优质医疗资源大多分布在麒麟区，全市的6家三级医院中有5家在麒麟区，优质医疗资源存在分布不均的情况。

医疗卫生资源不足和分布不均会造成医疗技术和服务水平较高的、拥有优质医疗资源的医疗机构工作量负荷较满，难以从设备和人员上满足新增的养老服务需求。

2.2.3 机会分析 一是政策和行政主管部门方面，作为云南省唯一的养老服务业综合改革试点地区和国家级“医养结合”试点单位，近年来曲靖市养老服务和“医养结合”工作取得了突破性的进展，在规划引领、政策制定、组织领导、设施布局、理念更新、队伍建设、保障等方面均有具体的实施措施和工作成效，特别是《关于全面推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施意见》的出台，为以医疗机构为主体开展“医养结合”提供了政策依据和支持，该《意见》由曲靖市卫生计生、老龄、人社、民政部门联合出台，从一定程度上在行政主管部门层面达成了共识和统筹协调，为以医疗机构为主体开展“医养结合”奠定了良好的基础。

二是观念和理念的更新方面，在近年曲靖市政府及相关主管部门大力推进养老工作的同时，曲靖市市民的养老观念也得到了较好的引导，各级各类养老机构对医养结合养老模式的认知和重视程度得到了较大的提高。这为下一步医养结合工作的全面、深入推进奠定了良好基础。

三是前期医养结合工作的一些有益尝试，为下一步工作的开展积累了丰富的经验，例如曲靖市第一家以医疗机构为主体开展养老服务的机构——九华养老院的开办为下一步工作积累了经验。

四是曲靖市医疗卫生行业规划方面，在当前深化医药卫生体制改革的背景下，近两年曲靖市医疗联合体建设工作稳步推进，医联体建设要求充分发挥市、县级医院诊疗技术优势，以协同服务为核心，以技术支持为支撑，形成多形式、多类型、分工协作的医疗联合体，推动医疗卫生工作重心下移，促进优质医疗资源下沉，提高医疗资源总体配置效率和利用率。在《曲靖市区域卫生规划（2016-2020年）》中强调“通过医疗联合体建设和对口帮扶等工作，依托市级三级医院或医疗技术强、服务能力佳的综合医院和专科医院，推进医疗联合体和区域医疗卫生中心建设，发挥辐射带动作用，带动区域内医疗技术水平发展。”这些政策规划都强调医疗卫生资源的整合和优化，而提供养老服务不失为盘活现有衛生资源的有效途径之一。

2.2.4 威胁分析 以医疗机构为主体开展“医养结合”工作运行成本较难控制，医疗机构，特别是大型公立医疗机构因设备优良、人员稳定、规模相当、管理规范等原因，其运行成本肯定比现有的普通养老机构高[5]，相应地若开展养老服务，其收费受成本影响必然相应较高，这会导致一些老年人和家庭因费用问题望而却步。

另外一方面体现在医疗和养老两个服务体系的费用报销问题，医疗保险报销范围并未涵盖养老服务[6]，养老服务的政府补助范围也并未包含医疗服务的内容，目前医疗服务的收费标准虽有明确标准但相对滞后，而养老服务的收费标准并未进一步细化，这就成为医养全面融合、无缝对接的最大障碍。

3 在曲靖市以医疗机构为主体开展“医养结合”的建议及实现路径

在曲靖市以医疗机构为主体开展“医养结合”养老服务，必须从政府、主管部门、医疗机构等方面进行全面的规划设计和协调配合。

3.1 继续加强政府层面规划引领和组织领导

近年来，曲靖市政府出台了关于加快发展养老服务业的实施意见和推进医养结合的指导意见、实施意见等政策文件，极大地促进了养老和医养结合产业的发展，此项工作业务范围覆盖面广，从市区、县乡到农村基层均包含在内，涉及政府职能部门较多，政策的有效落实仍然需要市政府层面加强组织领导和统筹协调，从政府层面加强政策引领和推动，将工作推进情况纳入目标责任制进行绩效考核，确保相关政策得到有效落实。

3.2 整合主管部门职能，充分调研曲靖市养老市场需求

3.2.1 加强沟通协作，发挥合力 医养结合服务工作涉及面广，涉及的政府主管部门有民政、卫生计生、老龄委、人力资源和社会保障等部门，各部门之间各司其职，在共同完成医养结合服务工作的过程中需要花费较多的协调成本，各部门的合力难以发挥，各类资源难以优化和整合[7-8]，需要从政府的层面进一步加强统筹规划、政策引导，创新医养结合养老服务的机制，建立和完善现有养老服务工作的政策对接口，建立联席会议制度和协作机制，打通主管职能障碍，调动各方的积极性，充分沟通协调，为以医疗机构为主体开展医养结合工作奠定良好的政策基础[9-10]。

3.2.2 调查和细分曲靖市养老需求 以社区卫生服务中心为单位，开展曲靖市老年人的健康状况及养老服务需求的全面调查，了解和掌握全市医养结合服务的需求是医养结合工作得以落实的科学基础，只有在医养结合服务的需求（即老年人及其家属需要医养结合提供哪些服务）与医养结合服务的供给（即现有和即将新增的养老机构能够提供的医养结合服务）相匹配的情况下，养老服务市场才能达到均衡，医养结合工作才能落到实处并取得成效。经济的发展带来健康和养老需求层次的提升，在前期调研中发现有一些经济条件较好的家庭愿意为了使老人得到专业的照护而支付较高的费用，同时对服务质量提出了更高的要求，而一些经济承受能力有限的家庭希望养老服务也能够充分体现性价比，还有一些经济困难的家庭希望养老服务能够更多的体现政府的公益性[11]。综合来看，对医养结合服务的需求与地区经济发达程度和人民生活水平密切相关，医养结合政策的落地需要供需对等，切合当地经济社会发展的实际状况。

3.2.3 解决医疗保险报销障碍 以医疗机构为主体提供医养结合服务与普通养老机构最大的差异在于医疗费用可以通过医疗保险进行报销，可以有效减少老年患者就医负担，但养老服务并不在医疗保险报销范围，要实现“医疗”和“养老”的无缝对接，医疗保险无疑是一大障碍[12]，如何在医养结合服务中让老年人充分享受医疗保险保障是关键。青杠老年护养中心是全国第一家医疗享受国家医保覆盖的老年护养中心，老人所有的医疗活动都纳入国家医保报销。“重医一院护理院”成为重庆市第一家纳入医疗保险定点医疗服务的护理院，所产生的医疗费用和床位费按国家医保报销比例报销，有效降低了老年患者入住的费用。

3.3 以医联体建设为契机，进行分类分层设计

3.3.1 优化和整合现有医疗资源 我国医疗机构实行分级管理，分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。目前曲靖市89家医疗机构中，三级甲等6所，二级26所，一级11所，未评级6所，其他46所。就前期对21家城市医疗机构的调研数据显示，除曲靖市第五人民医院为老年病专科医院以外，设有老年病科的医院只有3家（曲靖市第一人民医院、曲靖市第三人民医院、师宗县人民医院），挂靠在其他相关科室的有2家（曲靖市第二人民医院、曲靖市第三人民医院），医疗机构开展老年人服务的空间较大。

结合目前养老服务业的快速发展和曲靖市民养老服务需求的大幅增长，曲靖市医疗资源在下一步的优化和整合中，可以将提供养老服务作为解决专科、民营和基层医疗机构因服务能力有限而导致医疗业务萎缩难题的一个突破口。并且充分利用医疗卫生行业区域性规划及大力发展医疗联合体的政策契机，增加为老年人提供医养结合服务的资源数量，医疗机构可以为养老机构开通预约就诊绿色通道，为入住老年人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救、中医养生保健服务等方式，充分盘活现有医疗资源，提高资源利用率，整合医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康和养老服务[13]，从常见病、慢性病管理、康复护理、健康促进等方面重点增强社区等基层卫生服务机构的老年人服务能力。

但以医疗机构为主体提供“医养结合”服务，必须结合医疗机构现有的服务能力和工作负荷进行科学、合理的分类分层设计。对于工作负荷较满的三级甲等医院，应主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，在“医养结合”服务中主要提供“医”，并充分利用区域医疗卫生中心建设和医联体建设的有利契机，对建立医联体关系和开展对口支援的其他医疗机构提供技术支持和业务指导，建立双向转诊渠道，合理分流老年患者。对于城市二级医院主要接收三級医院转诊的急性病恢复期老年患者、术后恢复期老年患者及危重症稳定期老年患者；县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。对于工作负荷不满或病床利用率低的二级和基层医疗机构，可以为诊断明确、病情稳定的慢性病老年患者、康复期老年患者、晚期肿瘤老年患者等提供除了医疗以外的康复、护理、养老和临终关怀等服务[14]。有一些经营困难的二级和基层医疗卫生机构，包括民营医疗机构，应该考虑进行业务转型，转为以“医养结合”服务为主，积极拓展日间照料、半托、全托等多种形式的养老服务途径和方式[15]。对于社区卫生服务中心，要建立辖区内老年人的健康档案[16]，摸清辖区内老年人的就医和养老需求，了解社区附近医疗机构提供的医疗和养老服务内容，并进行科学、合理的引导和分流，真正实现社区内老年人“老有所医”“老有所养”。

曲靖市医疗卫生机构建设规划中应考虑新建一所或多所以医疗机构为主体，提供全面“医养结合”服务的新型医疗机构，提供的服务应根据医疗机构特点进行设计，例如重点针对已经度过了急性期和危重期，不需要过多医疗干预的老年患者，提供康复训练和专业护理，打通转诊渠道，实现病区和养老病床无障碍循环转诊模式，“医”和“养”两种模式根据患者病情相互灵活转化，患者住院床位不变，用床头明显提示，区分腕带颜色等方式实现[17-18]，避免了老人住一般养老院时出现病情变化需要家属往医院转送的麻烦，争取抢救、治疗时间；由医疗机构派出经营管理团队和医疗专家进驻养老院，打造以老年保健與老年病治疗为特色的综合医院；医疗机构和养老机构合作共建医疗联合体，建立双向转诊绿色通道，其中医疗机构的角色是以康复、老年病为特色的专科医院，能为社区居民提供日常所需的医疗护理服务，打造“二级康复医院+专业养老照护”的服务体系。

3.3.2 明确“医”“养”服务之间的评估标准 以医疗机构为主体开展医养结合服务，因其明显的优势，是养老服务市场中的稀缺产品，特别是能够实现医保覆盖的医养结合服务，是与经济发展相适应的养老服务新趋势。但是它的实施需要一套完整、科学的入院、出院，养老、就医之间相互转化的动态评估系统和明确的评估标准[19]，根据老年不同的状态提供不同的服务，才能实现“医”和“养”的无缝对接和全面融合，进而确定医疗服务纳入医保报销，养老服务按标准收取费用。

3.3.3 合理控制成本、实现效益最大化 医疗机构，特别是集中了优质医疗资源的城市大型公立医疗机构，因功能完善，设施设备及人员配备齐全，虽然具有较强的综合服务管理能力、统筹相关资源的能力和资金运作能力，但通常存在运行成本较高的问题[20]。以这类医疗机构为主体提供的医养结合服务因为运行成本的问题往往收费相对较高，无法完全满足所有层次的养老需求。养老工作是民生工程，以医疗机构为主体的医养结合服务在实施的时候要科学合理地测算和控制运行成本，争取政府投入和资金支持，在维持正常业务开展的同时充分体现公益性，真正实现让广大的老年人受益。

[参考文献]

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[2] 赵兴玲.政府应对人口老龄化的策略研究——以云南曲靖市为例[J].时代报告月刊，2012（12X）：384-385.

[3] Rummery K. Healthy partnerships， healthy citizens？ An international review of partnerships in health and social care and patient/user outcomes [J]. Soc Sci Med，2009，69（12）：1797-1804.