毛岳峰，罗衡桂，王力

（湖南省湘潭市中心医院 普通外科，湖南 湘潭 411100）

胆石性肠梗阻是肠梗阻中比较特殊的一种类型，属于机械性肠梗阻的范畴，但由于其发病机制有多种原发因素，对于胆石性肠梗阻进行深入的研究，归纳和总结，对于实际临床工作中碰到这一类患者时具有重大的指导意义。本文就我院2013年1月—2017年6月进行手术治疗的16例胆囊十二指肠内瘘并发胆石性肠梗阻的患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

胆囊十二指肠内瘘并发胆石性肠梗阻患者16例中，男7例，女9例；年龄40～75岁，中位年龄55岁。既往发现有胆囊结石病史的7例，病程≥20年者2例，病程≥15年者2例，病程≥5年者2例，其中既往有胆囊炎发作史的4例。

1.2 临床表现

本组临床表现主要为腹痛16例（100.0%），腹胀16例（100.0%），肛门停止排气排便14例（87.5%），呕吐或进食后呕吐14例（87.5%），贫血4例（25%），发热2例（12.5%）， 病程为2～14 d，平均6 d。

1.3 辅助检查

所有患者术前均行全腹部CT增强及腹部彩超检查，其中7例术前行胃镜检查，6例术前行全消化道造影（泛影蒲胺或碘海醇）。14例腹部CT结果可见明显的小肠扩张并积气积液（图1A），其中考虑高位梗阻的6例，低位梗阻8例。2例腹部CT结果可见十二指肠球降部梗阻（图1B）。腹部CT提示胆囊十二指肠内瘘的8例，提示胃潴留的5例。腹部彩超发现胆囊结石的7例，但胆囊内结石均≤1 cm，发现胆囊十二指肠内瘘的2例，胆囊周围显示不清的5例。胃镜检查怀疑胆囊十二指肠内瘘并看到瘘口的5例，未看到明确瘘口的2例，发现十二指肠溃疡、胃溃疡的5例。全消化道造影提示小肠梗阻4例，十二指肠梗阻2例，其中完全梗阻5例，不全梗阻1例。

图1 胆结石并小肠梗阻CT表现 A：小肠扩张并积气积液；B：十二指肠球降部梗阻Figure 1 CT manifestations of gallstone ileus A: Dilation of the small bowel with gas and fluid collections; B: Obstruction at the descending part of the duodenal bulb

2 结 果

2.1 诊断

术前14例诊断均为小肠梗阻、2例诊断为十二指肠梗阻，其中术前明确为胆囊十二指肠内瘘、胆石性肠梗阻8例，术前诊断合并胆囊结石胆囊炎7例，合并十二指肠溃疡、胃溃疡的5例。8例患者于术中探查明确诊断为胆囊十二指肠瘘并胆石性肠梗阻。

2.2 手术方式

16例患者均进行手术治疗，其中行小肠切开取石+胃大部切除术（Billroth II式）+空肠Braun吻合术7例，行小肠切开取石+胃大部切除术（Billroth II式）3例，行胃窦部切开取石+胃大部切除术（Billroth II式）+空肠Braun吻合术2例，行小肠切开取石+胆囊切除+十二指肠瘘修补+十二指肠造瘘+空肠造瘘术4例。12例行胃大部切除术的患者因胆囊区严重粘连未进行胆囊十二指肠瘘口修补。

2.3 治疗结果

手术时间85～130 min，平均115 min；住院天数5～14 d，平均8 d；术后进食流质时间2～14 d，平均9 d。通过手术取出的引起肠梗阻胆结石，其中直径≥5 cm者3个，≥4 cm～＜5 cm 者7个，≥3.5 cm～＜4 cm者 3个，≥3 cm～＜3.5 cm者 3个，术后常规使用抗生素、抑酸、营养支持等治疗。

2.4 术后并发症及处理

全组发生术后并发症16例。其中肺部感染4例（4/16，25.0%），十二指肠瘘2例（2/16，12.5%），经负压引流后治愈，未出现吻合口漏。术后吻合口出血1例（0.06%），经止血等保守治疗后治愈，切口感染3例（18.7%），经伤口换药后治愈。无消化道梗阻病例，无死亡病例。

2.5 随访

所有患者出院后均随访，随访时间6～24个月，本组手术患者术后症状均消失。

3 讨 论

胆囊十二指肠内瘘是指由于胆囊结石的压迫、炎症以及组织坏死而导致的胆囊与十二指肠形成的内瘘[1]，多发生在胆囊底部与十二指肠第一段之间[2-3]。多见于老年患者，尤其是女性，好发年龄50～70岁[4]。胆囊十二指肠内瘘多因症状不明显而容易被忽视，故漏诊和误诊率较高[5-6]。该病是胆囊结石少见的一种并发症，约占胆肠内瘘的80%。临床上胆囊十二指肠内瘘多因胆囊结石通过瘘管进入十二指肠或小肠引起肠梗阻而被发现，故称之为胆石性肠梗阻。胆石性肠梗阻是机械性肠梗阻中比较少见的一种类型，发生率低于1%，是导致1%～4%小肠梗阻的原因[7]。因其需要多种条件同时具备，才能导致发病，所以笔者对这类肠梗阻特点及手术治疗方式进行归纳总结，以帮助临床医生做出正确的判断和采取正确的治疗方式。

首先，对于胆囊十二指肠内瘘并发胆石性肠梗阻的诊断，既往病史及辅助检查起到了关键的作用。如本组资料显示，此类胆石性肠梗阻患者很多既往有有症状或无症状的胆结石病史。胆囊十二指肠内瘘伴胆石性肠梗阻术前确诊率低，多在术中确诊[2]，其原因主要是影像学上对本病的认识较少，对其CT诊断价值的研究在此类患者的术前诊断中起到了至关重要的作用[8]。以往文献[9]报道胆石性肠梗阻的CT特征性表现为Rigler三联征：⑴ 肠袢积气、扩张、积液；⑵ 下腹部异常钙化影；⑶ 胆囊或胆管内积气。CT诊断胆囊十二指肠内瘘伴胆石性肠梗阻的直接征象有[10]：⑴ 瘘口，位于胆囊与十二指肠之间，尤以十二指肠球部比较常见，本组患者瘘口多发生于胆囊体部与十二指肠球部或球部与降部交界处，这是因为胆囊体部与十二指肠球部紧密相邻，胆囊内的结石压迫胆囊壁及邻近的十二指肠壁，导致组织缺血坏死进而形成瘘口。⑵ 胆石位于梗阻段肠腔内，胆石表现为肠管内椭圆形、圆形或不规则形影，密度可以为高密度、低密度或混杂密度，以混杂密度最常见，且常呈同心圆状。术前B超检查应列为常规，本组有5例患者术前行腹部彩超检查时就发现既往胆囊内较大的结石消失了，此时需高度怀疑胆囊内瘘的发生，能帮助临床医师对病情做出正确的判断。胃镜检查及全消化道造影多可看到或显示胆囊十二指肠瘘口，也可发现胃及十二指肠的溃疡，对做出正确的诊断有重要的帮助。

其次，手术方式选择多样化。国内文献[11-14]报道显示，对于胆囊十二指肠内瘘合并肠梗阻的患者，手术方式有多种，根据患者的全身状况和术中具体情况而有所不同，主要分为开腹手术及腹腔镜手术[12,15-18]两种，亦可分两期手术完成，手术原则主要是取出结石、解除梗阻、修补瘘口、切除胆囊。对于采取何种手术方式，通过手术经验和根据手术中实际情况，胆囊十二指肠内瘘的形成是一个缓慢的炎症病变过程，甚至有癌变的可能，胆囊周围多数粘连严重，局部解剖结构不甚清楚，如果强行进行分离，可能导致结肠、十二指肠、胃、肝脏等其他脏器损伤[19]，带来更多的手术并发症，且此类患者多为急性起病，常合并上消化道溃疡，所以本组多采用的是胃大部切除术（Billroth II式）+空肠Braun吻合术，切除了溃疡的好发部位，同时进行十二指肠的旷置及食物的转流，避免了食物对胆囊的长期刺激作用，减少癌变的可能，术后患者恢复良好也证实了此手术方式的安全有效性。对于胆囊炎症轻微的患者，则可考虑行胆囊及十二指肠内瘘切除+十二指肠瘘修补+十二指肠造瘘+空肠造瘘术，此手术方式优点是一期切除了病理胆囊及取出结石，达到了治愈的效果，不需要再行二次手术。需要特别指出的是本组2例患者为十二指肠球降部的结石梗阻，尚未进入小肠，因右上腹胆囊十二指肠区域粘连严重，笔者采取的是胃窦切开取石，避免了分离严重粘连的组织，造成不必要的副损伤，减少了手术的创伤，降低了手术风险，缩短了手术时间，患者术后恢复顺利，预后良好。

最后，此类疾病重在预防，以及需要重视对术后并发症的处理。根据本组术中取出的引起肠梗阻的胆结石直径大小，可以得出结论，引起肠梗阻的胆囊结石直径都＞3 cm，有文献[20-21]报道，进入肠道的胆石绝大部分通过粪便排出，仅10%～15%直径＞2.5 cm的胆石可引起肠梗阻，说明只有较大的胆结石才能引起肠梗阻，且多数患者胆囊结石病程时间较长，最长大于20年，但患者直到引起胆石性肠梗阻才到医院就诊。从这方面来说，胆石性肠梗阻与普通肠梗阻不同之处在于，可以预防胆石性肠梗阻的发生，及早的干预。对于有胆囊结石病史的患者，特别是病程较长、胆结石较大的患者，应适时手术切除胆囊，避免胆囊十二指肠内瘘的形成，从而避免了胆石性肠梗阻的发生。本组患者术后出现2例十二指肠漏，通过积极通畅引流、胃肠减压，抑酸、抑酶、抗感染及肠外营养支持等保守治疗后治愈，十二指肠瘘会导致腹腔严重感染与腐蚀性出血，甚至死亡[22]，因此对于十二指肠瘘的预防应引起足够的重视。手术操作过程需轻柔，以避免肠管壁损伤导致瘘口扩大及过度干扰，肠管全层间断缝合，必要时可将大网膜覆盖于瘘口处，十二指肠造瘘减压等对于减少十二指肠漏的发生均有重要作用[23]。术后吻合口出血多因为术中止血不彻底，或术后吻合口愈合不良及溃疡，需要在术中仔细检查吻合口有无活动性出血，必要时吻合口全层加固缝合，术后纠正低蛋白，加强营养支持，促进吻合口愈合，并予以制酸、输血及药物止血治疗，必要时亦可内镜下止血治疗。此外因为此类手术为可能污染或污染手术，术后常导致肺部感染及切口感染，需要术中严格无菌操作，放置腹腔引流，术后使用抗生素及切口换药减少感染的发生。

综上所述，只有对胆囊十二指肠内瘘引起的胆石性肠梗阻有深入的认识，才能做出正确的诊断，采取适合的手术方式，取得满意的手术效果。