周 芬，晏洪波

临床资料

患者，男，58岁。因面部蓝紫色斑疹1年、加重6个月，于2016年10月24日就诊。1年前，无明显诱因患者额部出现一甲盖大小蓝紫色斑疹，偶伴瘙痒，未予诊治。近6个月来，斑疹逐渐增多、面积变大。否认长期日光照射病史，否认外伤史，否认特殊物质接触史及药物过敏史。既往有高血压病病史6年余，曾连续5年使用硝苯地平片20 mg每日2次口服，1年前调整为苯磺酸氨氯地平片5 mg每日1次口服，目前血压控制于正常范围；否认糖尿病病史。家族中无类似疾病患者。体格检查：一般情况可，全身浅表淋巴结未触及增大，系统检查未见明显异常。皮肤科情况：额部、双侧面颊部及唇黏膜可见散在蓝紫色斑片，边界较清楚，表面无隆起，无鳞屑（图1）。右颊部皮损组织理示：表皮轻度角化过度，颗粒层可见轻度楔形增厚，基底细胞液化变性，真皮乳头层和真皮浅层可见较多淋巴细胞呈带状浸润，有散在分布的嗜黑素细胞，伴少量胶原纤维增生（图2）。诊断：色素性扁平苔藓。治疗：硫酸羟氯喹0.2 g每日2次、维生素C 1.0 g每日3次口服；外用糠酸莫米松乳膏每早1次，异维A红霉素凝胶每晚1次。间断用药约3个月余，后自行停药。6个月后电话随访，患者诉皮损略有消退，但未规律复诊及用药。截止发稿时止，1年4个月后电话随访，患者诉皮损再次加重。

图1 色素性扁平苔藓患者面部皮损

图2 色素性扁平苔藓患者面部皮损组织病理（HE染色）

讨论

色素性扁平苔藓（lichen planus pigmentosus，LPP）是一种色素性疾病，损害为灰蓝色色素沉着性斑片或呈褐黑色斑疹。多数为弥漫性，但网状、斑状及毛囊周围色素斑亦可见，有时其周围或其他部位可有典型扁平苔藓丘疹。损害可广泛分布，但主要累及面部、颈部及上背部等日光暴露部位或上肢、腹部及腋窝等屈侧[1]。该病发病原因尚不清楚，可能与感染、自身免疫、遗传、精神、口服含金及铋药物及环境污染有关[2]。

本病在临床上需与持久性色素异常性红斑（又名灰皮病）、色素性玫瑰疹等鉴别。持久性色素异常性红斑多见于30岁以内女性，皮损常对称，好发于躯干和四肢近端，少数发生于面部及颈部[3]。其临床表现、组织病理特征、免疫荧光以及电镜检查均与扁平苔藓相似，因此有人认为该病可能是扁平苔藓的变型[4]，但也有持不同意见者[5]。色素性玫瑰疹皮损多见于躯干部和四肢近端，为圆形或椭圆形，粟粒至蚕豆大小淡褐色斑，以后颜色变深变为青灰色或淡褐色，表面多无明显鳞屑，其长轴与皮纹一致，组织病理同玫瑰糠疹。LPP在组织病理上除有典型的扁平苔藓特点外，真皮乳头层散在噬黑素细胞与色素颗粒为其特点[6]。在组织病理上需要与药物性苔藓样皮炎、盘状红斑狼疮等鉴别。药物性苔藓样皮炎与本病都是淋巴细胞呈苔藓样浸润，基底细胞液化变性，但前者角质层可有大片状红染的融合性坏死、细胞结构消失，同时浸润的细胞中包括嗜酸性细胞。盘状红斑狼疮组织病理上同样有真皮浅层的淋巴细胞浸润，但其可累及真皮深层、血管及毛囊附属器周围；LPP有角化过度但很少出现角化不全，而盘状红斑狼疮常有局限性角化不全；LPP可能出现颗粒层楔形增厚，而盘状红斑狼疮没有；盘状红斑狼疮可有基膜带增厚，在真皮浅层胶原束间有黏蛋白沉积，而LPP无此表现[7]。

紫外线照射与光敏剂的使用在部分患者的发病中起着重要的作用，如印度人常用的芥子油（含有可疑光敏剂——烯丙基硫氰酸）就被认为是一种LPP的刺激因素[8]。本例患者有长时期服用降压药（钙拮抗剂）史，且该类药物已有多篇文献报道可引起光敏反应，是一种可疑光敏性物质，恰好发病部位位于长期暴光的面部，因此，本例患者LPP发病诱因不排除与降压药的光敏作用相关，且需大样本病例来进一步证实。

LPP在治疗上无特异性药物，口服维生素C、维生素E，外用维A酸、卤米松等可能获得部分疗效[9]，推荐原理可能与上述药物的抗炎、抗增生、抗氧化等机制相关。鉴于本病的紫外线诱因，患者的日常防晒、避光显得尤为重要。