郑新瑶，李巧飞，王 琦，曾 抗，后桂荣

皮肤反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy，RCM）是基于新一代光学共聚焦原理的三维计算机断层成像技术，可以无创的、快速的获得实时、动态的皮肤微解剖结构图像，为皮肤病的诊断提供客观依据[1]。随着近年来临床应用的深入，RCM已逐渐凸显出其在对皮肤病诊断方面的价值和优势。笔者通过研究汗管瘤患者的RCM图像特征，以期为临床汗管瘤的诊断提供一种新的无创、快速的检测手段。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2012年1月—2014年12月就诊于我院临床表现典型的眼睑型汗管瘤患者作为研究对象，排除皮损单发的、临床诊断存在疑似的患者。最终入组66例患者，其中男5例，女61例，年龄19～57岁，所有患者皮损均对称分布于双眼眶周，表现为下眼睑或者上（下）眼睑多发的肤色、淡黄色扁平丘疹，表面光滑无鳞屑，密集而不融合（图1a）。患者通常无明显自觉症状。

1.2 方法

首先告知患者检测的内容及步骤，取得患者配合并签署知情同意书。检查时嘱患者取平卧位于检测床上，选取距眼睑较远、且平坦处皮损，以蒸馏水（黏合窗与皮肤间）和医用超声耦合剂（镜头与黏合窗间）为介质，行RCM扫描。扫描观察区域为0.5 mm ×0.5 mm，扫描范围为4 mm×4 mm（XY水平方向），水平方向移动0.5～2 μm，垂直方向移动2～5 μm，并同时扫描皮损周围正常皮肤作为对照。如皮损靠近睑缘而无法将皮损置于黏合窗中央时，可将镜头移至黏合窗最边缘，使镜头正对皮损再进行局部扫描。最后分析66例汗管瘤患者的RCM图像特征，并与患者本人汗管瘤的组织病理学表现进行对比研究。使用的皮肤RCM为Vivascope 1500型，波长830 nm，最大输出功率16.0 mw（美国Lucid公司），无创即时组织病理分析系统由康奥（中国）有限公司提供。

图1 汗管瘤患者眶周皮损及组织病理

图2 汗管瘤患者皮损不同深度RCM扫描图

2 结果

2.1 RCM扫描图像特征

66例汗管瘤患者具有类似的RCM图像特征：表皮结构大致正常，真皮浅、中层扫描可见大小不等的圆形、类圆形高折光物质，高折光物质折光度可均匀（图2）或不均匀（图3），高折光物质周围有1～2层明暗相间的结构环绕。从表皮开始，由浅入深动态扫描时，可见高折光物质呈从无到有、由小及大的变化过程（图2a-2f、图3a-3f，高折光物质位置更浅时可呈无→有→无、小→大→小的变化过程）。

2.2 RCM图像与组织病理对比

汗管瘤的组织病理改变为真皮结缔组织中可见大小不等的囊样结构，囊壁由双层上皮细胞组成，腔内可见嗜酸性胶样物质（图1b、1c）。

通过对比汗管瘤的RCM图像和组织病理改变特点，可以推测RCM真皮层扫描所见的高折光物质与组织病理改变中囊腔内的嗜酸性胶样物质相对应，折光度均匀与否取决于腔内嗜酸性胶样物质分布是否均匀；高折光物质周围的1～2层明暗相间环绕结构与囊壁的双层上皮细胞相关；高折光物质由浅入深动态扫描时的从无到有、由小及大变化过程为腔内嗜酸性胶样物质形成的球体从不同深度的横切面成像所致，如图2和图3的a、c、e分别对应图1c中的1、2、3层面结构。

图3 汗管瘤患者皮损不同深度RCM扫描图

3 讨论

汗管瘤是一种向末端汗管分化的汗腺瘤，通常好发于女性，皮损为单发或多发的小丘疹，直径约数毫米，正常肤色、淡黄色或褐黄色。依据皮损分布特点可分为3型：眼睑型、发疹型、局限型，其中以眼睑型最常见，且具有临床特征，皮损分布于双眼眶周，尤多见于下眼睑。

汗管瘤依据其皮损特点及分布，一般容易诊断。但一些不典型表现，如单发的皮损，前额、躯干、外阴部位的皮损，诊断仍存在困难，需与扁平疣、脂溢性角化病、皮脂腺增生等相鉴别。虽然这些皮肤疾病在组织病理学上可以很好的鉴别，但是因为组织病理检查的有创性、结果报告耗时等原因，以及特殊部位如颜面、生殖器部位皮损，患者行组织病理检查的依从性欠佳，从而给诊断带来了困难。因此，临床工作中更需要一种无创、快速的检测方法为汗管瘤的诊断提供客观依据。

RCM是一种基于共聚焦原理的皮肤原位、在体、实时、动态的三维成像技术，其利用组织细胞对激光的反射系数不同，以明暗程度显示出不同的活体皮肤组织细胞结构，从而对皮肤疾病进行辅助诊断，具有高分辨率、无创伤性、快速的优点[3]。国内外学者利用RCM 对皮肤的正常组织结构[4]、皮肤良恶性肿瘤[5,6]、色素障碍性皮肤病[7]以及红斑鳞屑性皮肤病[8]等方面进行了探索和研究，充分肯定了RCM的临床应用价值。

本研究通过分析66例汗管瘤患者的RCM扫描图像，发现其具有特征性改变：真皮浅、中层扫描可见大小不等的圆形、类圆形高折光物质，周围有1～2层明暗相间的结构环绕；由浅入深动态扫描时，可见高折光物质呈从无到有、由小及大的变化过程。通过对比汗管瘤的RCM图像和组织病理表现，笔者推测RCM真皮层扫描所见的高折光物质应该就是组织病理中囊腔内的嗜酸性胶样物质；高折光物质周围形成的明暗相间环绕结构与囊壁的双层上皮细胞相关，“暗”的部分可能对应两层内皮细胞的细胞核形成的环，而“明”的部分对应细胞质，因为在RCM下，细胞核是低折光度，而细胞质折光度相对高。

国内外学者研究发现，临床上需与汗管瘤相鉴别的一些疾病在RCM下也有其特异性的表现，如扁平疣在颗粒层、棘层扫描可见同心圆样或玫瑰花瓣样结构；脂溢性角化病表皮扫描可见脑回样结构；皮脂腺增生在真皮浅层可见蛙卵样结构。毛囊周围因为有细胞结构环绕，因此RCM扫描毛囊真皮层也会见到有“明暗相间”的现象，但毛囊从表皮到真皮一般是个延续的过程，由浅入深扫描时并不会出现“从无到有、由小及大”的变化,可供鉴别。

因此，RCM既能客观反应汗管瘤病变皮损的微解剖结构，也能对其他疾病进行有效鉴别，可作为诊断汗管瘤的一种无创、快速的辅助检测方法。相信随着研究的不断深入，RCM将具有更广阔的应用前景。