1.焦作同仁医院影像科(河南 焦作 454150)

2.郑州大学第一附属医院MRI室(河南 郑州 450000)

王建军1 汪卫建2

乳腺癌是世界范围内最常见的女性恶性肿瘤，近年来发病率及死亡率均显著上升，已成为威胁女性生命健康的首位恶性肿瘤。但由于乳腺癌早期无特异性症状体征，多数患者发现时已属晚期。现有治疗多通过早发现、早诊断、早治疗以达到改善乳腺癌患者生活质量的目的[1-2]。乳腺X线摄影及超声是临床常用的乳腺癌诊断方法，可通过观察乳腺肿块形态、边缘等判断乳腺病变性质，但对于乳腺非肿块样病变的诊断及病变性质的判断准确度不高，存在一定局限性[3-4]。动态增强磁共振成像(DCE-MRI)软组织分辨率高，可清晰显示乳腺异常强化灶，是现有乳腺癌诊断中敏感度最高的标准检查方法[5]。磁共振弥散加权成像(DWI)属非侵入性操作，可反映体内自由水的随机运动情况，现已广泛用于乳腺病变研究[6]。本研究旨在探究DCE-MRI定量渗透性参数联合DWI定量分析在乳腺良恶性病变中的诊断价值，为乳腺癌的临床诊治提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究采用回顾性分析，采集时间为2016年12月～2017年12月，采集对象为该时间段我院经手术病理证实的64例乳腺病变患者，均为女性，对本研究知情同情，年龄25～67岁，平均(45.14±11.08)岁，就诊原因为乳房不明原因胀痛、自觉肿块、乳头溢液等，其中浸润性导管癌45例，纤维腺瘤19例。另选取同期正常乳腺20例为对照组，年龄24～65岁，平均(44.54±10.32)岁。所有病例均于术前1周行3.0T MRI平扫、DWI、DCE-MRI检查，并与检查后经手术或穿刺获得病理结果。

1.2 检查方法

1.2.1 检查设备及检查前准备：荷兰飞利浦公司Achieva 3.0T磁共振扫描仪，8通道乳腺专用相控阵线圈。除去患者身上金属异物，取俯卧位，足先进，双侧乳腺自然悬垂与乳腺线圈环槽，扫描范围包括双侧乳腺组织及腋下。

1.2.2 常规MRI扫描：采用TSE序列，T2WI轴位脂肪抑制序列(TR/TE=5340ms/2.5ms)，层厚3 m m，层间距0 m m，矩阵484×359，FOV 340mm×340mm，T1WI轴位(TR/TE=400ms/10ms)，层厚3 m m，层间距0 m m，矩阵424×335，FOV 340mm×340mm。

1.2.3 DWI扫描：采用SE-EPI序列，TR/TE=2000ms/52.6ms，层厚4 m m，层间距1 m m，矩阵256×256，FOV 340mm×340mm。弥散敏感因b=1000s/mm2。

1.2.4 DCE-MRI扫描：TR/TE=3.9ms/1.85ms，层厚1mm，层间距0mm，矩阵172×170，FOV 340mm×340mm。先利用可变多翻转角行T1原始图像扫描(角度5°、10°、15°、20°、25°)，选择最佳翻转角行DCEMRI扫描。经肘静脉注射0.1mmoL/kg增强扫描对比剂(扎双胺注射液)，注射速率2.5mL/s，注射完成后使用15mL生理盐水冲洗。总扫描时相40次，扫描时间7min16s。

1.3 图像分析与数据处理DWI图像使用MRI系统自带工作站处理，选择两名工作经验丰富的医师共同阅片，观察结节信号、形态等综合诊断，注意避开囊坏死区域，测量表观扩散系数(ADC值)，共测量3次，取平均值。DCE-MRI图像采用Omni-Kinetics软件处理，于轴位病灶最大层面划定感兴趣区(ROI)，测量灌注参数容量转移常数(Ktrans)及其伪彩图，测量3次，取平均值。对照组ADC值测量方式同上，选择腺体相对致密区域划定ROI，注意避开腺体边缘、血管、脂肪等结构，ROI面积≥1cm2，取3个不同层面不同位置的平均值。

1.4 统计学分析应用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以%表示，行χ2检验；ADC值及Ktrans值以(±s)表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 浸润性导管癌、纤维腺瘤及对照组ADC值、Ktrans值比较浸润性导管癌与纤维腺瘤、浸润性导管癌与对照组、纤维腺瘤与对照组各组间ADC值、Ktrans值比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 ADC值、Ktrans值及其联合鉴别乳腺良恶性病变的诊断价值比较以病理结果为金标准，ADC值联合Ktrans值鉴别乳腺良恶性病变的敏感性、特异性、准确性均高于单独使用ADC值及Ktrans值鉴别。见表2。

3 讨 论

影像学检查是乳腺癌早发现、早诊断的重要手段，MRI技术凭借其无创、无辐射的优势逐渐被用于乳腺病变的筛查。随着近年来MRI技术的发展，DCE-MRI、DWI等多功能MR成像技术已成为乳腺MRI检查的重要方式，不仅可清晰显示乳腺病变形态结构，还可以直接观察病灶血流动力学改变及组织内水分子运动情况[7-8]。

鲁文力等[9-10]多项研究显示，DCE-MRI软组织分辨率及时间分辨率较高，可清晰显示乳腺异常强化灶，提高微小病灶及多病灶的临床检出率，是目前影像学检查中诊断乳腺癌敏感度最高的方法。利用药代动力学模型计算的DCE-MRI定量渗透性参数可较好地分析乳腺病变新生血管功能，准确判断肿块性质。一般情况下，乳腺腺体组织血管较少，血流灌注低，DCE-MRI检查呈轻度强化表现。而恶性肿瘤细胞生长旺盛，新生血管较多，基底膜不完整，微血管密度及通透性增加，形成动静脉瘘，使对比剂渗出迅速进入组织间隙。而良性乳腺病变组织内部血管通透性及渗透性参数介于正常组织与恶性病变组织之间。Ktrans指对比剂从血管分布到血管外细胞间隙(EES)的速率，是反映血管通透性的常用参数。较之于速率常数(Kep)、EES容积比(Ve)等其他参数，张建新等[11-12]多项研究显示，Ktrans鉴别乳腺良恶性病变的诊断价值更高。故本研究选择Ktrans值作为DCE-MRI的定量渗透性参数，结果显示Ktrans值在浸润性导管癌与纤维腺瘤、浸润性导管癌与对照组、纤维腺瘤与对照组之间的差异均有统计学意义(P＜0.05)，对乳腺良恶性病变的敏感性、特异性、准确性达到86.1%、81.8%、85.1%，提示乳腺恶性肿瘤患者血管微环境改变，可导致血管渗透性增加。

表1 浸润性导管癌、纤维腺瘤及对照组ADC值、Ktrans值比较（±s）

表1 浸润性导管癌、纤维腺瘤及对照组ADC值、Ktrans值比较（±s）

注：浸润性导管癌与纤维腺瘤比较，t=5.458，4.395，P=0.000，0.000；浸润性导管癌与对照组比较，t=9.582，8.705，P=0.000，0.000；纤维腺瘤与对照组比较，t=2.806，8.355，P=0.008，0.000

组别 例数 ADC值（×10-3mm/s） Ktrans值（min）浸润性导管癌 45 1.09±0.15 0.781±0.341纤维腺瘤 19 1.36±0.24 0.423±0.145对照组 20 1.59±0.27 0.105±0.087 F - 43.444 47.823 P - ＜0.001 ＜0.001

表2 ADC值、Ktrans值及其联合鉴别乳腺良恶性病变的诊断价值比较

图1-3 右乳浸润型导管癌，图1：DCE-MRI轴位图像；图2：Ktrans伪彩图；图3：ADC伪彩图。图4-6左乳纤维腺瘤，图4：DCE-MRI轴位图像；图5：Ktrans伪彩图；图6：ADC伪彩图。

DWI是近年来在MR扩散加权成像上发展的新技术，可从分子水平观察人体生理及病理组织中水分子扩散运动情况。其中ADC值是反映人体组织中水分子弥散情况的定量分析参数，可间接反映组织结构、肿瘤性质及分化程度等信息。恶性肿瘤细胞密度高，增值快，细胞外间隙小，限制水分子扩散运动，表现为ADC值降低，DWI高信号表达。而良性病变组织细胞较为稀疏，水分子扩散运动未受限制，表现为ADC值较高，DWI等信号或低信号表达[13]。弥散敏感因b是DWI检查反应水分子扩散能力的重要参数，b值越大，检查敏感性越高，但b值过高可导致信噪比降低，图像变形。李德炯等[13]研究显示，b值＜200s/mm2时，可反映组织血流灌注情况，200s/mm2≤b值≤1000s/mm2时，反映水分子在组织细胞内的扩散运动情况。b值的选择对乳腺病变的鉴别至关重要，本研究选择b值=1000s/mm2，结果显示ADC值在浸润性导管癌与纤维腺瘤、浸润性导管癌与对照组、纤维腺瘤与对照组之间的差异均有统计学意义(P＜0.05)，ADC值对乳腺良恶性病变的敏感性、特异性、准确性达到80.5%、72.7%、78.7%，具一定参考价值。

本研究联合ADC值与Ktrans值鉴别乳腺良恶性病变的敏感性、特异性、准确性高达91.7%、90.9%、91.5%，均高于单独使用ADC值及Ktrans值的鉴别价值，说明二者联合不仅可反映肿瘤形态学信息，还可反映肿瘤内部细胞水平及血管功能方面的信息，提高乳腺良恶性病变的定性诊断价值，为临床治疗方案的选择及患者预后提供新的思路。

综上所述，DCE-MRI定量渗透性参数Ktrans值联合DWI定量分析ADC值在乳腺良恶性病变中具有较高水平的诊断价值，应用前景广阔。