中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)PET/CT中心(安徽 合肥 230001)

倪 明 汪世存 潘 博 展凤麟 刘 昕 张依凡

结核病(tuberculosis,TB)的发病率和死亡率都很高，一些肺外结核(extrapulmonary tuberculosis,EPTB)的发病率也在逐年上升。在全球范围内，其死亡率位于感染性疾病死亡的第二位，仅次于人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)[1]。由于TB的多样性和复杂性，因此对TB的诊断、治疗和疗效监测的手段要求越来越高。PET/CT作为一种分子影像成像，能将结核病变的药理学，免疫学和微生物学与解剖信息联系起来[2]。常用的显像剂为氟[18F]标记的脱氧葡萄糖(18F-FDG)，活动性结核杆菌在肺部和肺外病变中都摄取18FFDG[3]。现回顾性分析我院经病理和临床确诊的EPTB病例，总结其在18F-FDG PET/CT上的特点，旨在提高对EPTB的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2008年1月～2017年8月以不明原因发热、腹胀、胸背部疼痛等症状和体征为主诉并行PET/CT检查的23例患者，男9例，女14例，年龄1 4岁～7 7岁，平均年龄(47.96±17.95)岁。11例患者通过病灶活检或手术病理确诊，7例患者通过病灶活检或手术病理与实验室检查共同确诊，5例患者通过实验室检查，包括结核分枝杆菌T细胞斑点检测(T-SPOT.TB)、结核分枝杆菌核酸检测等确诊。上述患者随访半年以上，并且抗结核治疗有效。

1.2 PET/CT检查患者检查前空腹4～6h，空腹血糖水平低于11.1mmol/L。18F-FDG由我中心Eclipse RD(德国Siemens公司)回旋加速器产生，Explora one化学合成模块(德国Siemens公司)合成，放化纯均大于95%，按照3.7～7.4MBq/kg(0.1～0.2mCi/kg)静脉注射。平卧休息60min后开始全身PET/CT(德国SIEMENS Boigraph 16 HR PET/CT scanner)显像。仰卧位，扫描范围为自颅底至股骨中上段1/3处，6～7个床位，1.5～2.0min/床位，颅脑显像为5min/床位。患者扫描过程中保持平静呼吸。衰减校正CT扫描参数为120kV，100eff.mAs，层厚5mm，间隔5mm，螺距1.0，CT重建层厚3.0mm。图像衰减校正采用CT扫描数据，图像重建及融合采用有序子集最大期望值迭代法。PET图像与CT图像自动生成在Wizard副台工作站上，用Multislice 软件实现PET/CT图像自动融合。

1.3 图像判读与分析图像判读分别由3名有经验的主治医师及1名副主任医师共同阅片，选取病灶放射性浓聚最高的层面勾画感兴趣区，自动计算出最大标准摄取值(standardized uptakevalue maximum,SUVmax)。全身各部位淋巴结结核统计时按一处病灶计算，椎体连续性病变统计时为1处病灶，同一实质脏器2个及以上病变统计为1处病灶。

2 结 果

2.1 PET/CT分布情况23例EPTB患者共41处病灶，其中有13例患者合并2种及以上多处肺外病变，有4例患者合并活动性肺结核，1例患者合并陈旧性肺结核，见表1。

2.2 PET/CT具体表现

2.2.1 淋巴结结核CT上表现为淋巴结不同程度的肿大，长径0.8cm～3.4cm，2处伴有淋巴结伴有钙化。所有淋巴结呈18F-FDG放射性浓聚增高，SUVmax(8.28±3.23)(图1)。

2.2.2 浆膜结核结核性胸膜炎CT上表现一侧胸膜结节状、弧形均匀或不均匀增厚，继发同侧或双侧胸腔积液，伴18F-FDG放射性浓聚增高，SUVmax分别为3.2、3.9和12.7；结核性腹膜炎(图1)CT上以弥漫性腹膜增厚为主，伴有结节状、粟粒状、絮状软组织影，均未见钙化病灶形成，继发大量腹水，18F-FDG放射性浓聚增高，SUVmax范围(9.80±3.21)。

2.2.3 骨结核本组病例均只累及脊柱骨，相连病变3处(胸椎1处、腰椎2处)，其余均为单发病变。CT上主要表现为不同程度的溶骨性骨质破坏，3处病灶出现椎旁脓肿，表现为软组织肿块影，其中1处脓肿内部为低密度坏死区，其放射性浓聚减低，其余病灶均为放射性浓聚增高。结核累及椎间盘导致椎间盘变窄。有4处病灶内可见死骨形成。上述病灶SUVmax范围(17.50±8.47)(图2)。

2.2.4 脏器结核肝脏结核(图3)CT上表现均为低密度结节影，最大者病灶大小约2.4cm×2.5cm。有1例患者肝右叶出现2个病灶，其中1个病灶与周围正常肝实质18F-FDG摄取程度相差不大，呈等代谢改变，一个病灶表现为环形18F-FDG摄取增高，病灶内坏死放射性摄取减低，SUVmax5.0，另外2处病灶SUVmax分别为2.9、6.8。脾脏结核CT上表现为不规则软组织肿块影，病灶内见钙化，呈不均匀性18F-FDG放射性摄取浓聚增高(图4)。左侧输尿管结核位于末端，CT上见管壁环形增厚，继发左肾积水，常规及延迟显像18F-FDG放射性浓聚增高。附件结核均由手术发现，CT上表现为附件区软组织增厚，一侧或双侧输卵管迂曲增粗，边缘毛糙，卵巢肿胀，未见明显包块形成，伴有结节状、条形18F-FDG放射性浓聚增高灶。回盲部结核CT上显示肠壁环形增厚，常规及延迟显像18F-FDG放射性浓聚均增高(图5)。颅内结核CT上可见脑实质内多发等密度病灶，周围有水肿改变，未见18F-FDG放射性浓聚摄取。

表1 23例EPTB患者的病灶分布和SUVmax

另外，本组有1例全身多部位、多脏器淋巴结结核患者同时伴有右侧臀部软组织结核，病灶大小约3.5cm×4.5cm，18F-FDG代谢呈均匀放射性浓聚增高。

3 讨 论

80%的TB在肺部，也可以通过血液、淋巴或消化道等途径播散到全身任何组织和器官形成EPTB，但是EPTB的临床症状无特异性，缺乏细菌学基础，难以被早期发现。18F-FDG PET/CT作为一种非侵入性全身影像学检查，可快速提供身体内深部疾病的三维视图，有研究对比分析发现，18F-FDG PET/CT对EPTB的敏感性优于CT，可以发现更多的病灶[4-5]，并且可以用来评估治疗效果。另外，结核的病理是一个连续变化过程，包括炎性渗出、肉芽肿形成、组织吸收坏死和纤维化修复，PET/CT全身显像可以显示各部位、各种形式的代谢改变。

淋巴结结核是E P T B最常见的形式，本组出现率56.5%(13/23)。既往报道由于淋巴结内部存在干酪样坏死而周围出现结核性肉芽肿导致18F-FDG环形摄取为其特征性表现[6]，但是本组病例中均未见这种代谢改变，可见淋巴结坏死并不是常见表现。鉴别诊断主要有淋巴瘤和结节病，在PET/CT上鉴别要点除淋巴结肿大程度、分布特点、代谢改变之外，最重要一点是上述两种病变出现淋巴结钙化的几率比较小，而淋巴结结核可以伴有钙化。但是，本组病例中仅有2处伴有淋巴结钙化，因此确诊主要还是淋巴结活检。

图1-5 患者女，46岁，全身多部位肺外结核，右侧颈部淋巴结活检证实，抗结核治疗有效。右侧颈部、锁骨上、纵隔、腹膜后多发淋巴结增大伴18F-FDG放射性摄取增高，腹膜结核呈弥漫性改变，伴有大量腹水形成。图6-10 患者男，骨结核，胸骨柄穿刺、胸椎手术病理证实。胸骨柄左侧及胸9椎体溶骨性骨质破坏，并可见死骨形成，胸8-10椎体层面右侧可见椎旁脓肿形成，脓肿内部为干酪样坏死组织，无放射性摄取，周围为肉芽组织，呈18F-FDG放射性摄取增高。图11-16 3例脏器结核，均手术病理证实。图3患者女，67岁，肝右叶后段结核，呈环形放射性摄取增高；图4患者女，46岁，脾脏结核，脾脏内软组织肿块，累及脾门，呈环形放射性摄取增高；图5患者男，77岁，回盲部结核，回盲部肠管环形增厚、肠腔变窄伴18F-FDG放射性摄取增高。

结核性胸模炎、腹膜炎也是EPTB的常见形式。这些膜性结构具有转运葡萄糖及腹腔代谢产物的半透膜性质[7]，所以不论炎性病变如结核或非特异性炎症、恶性如原发肿瘤或转移瘤均可表现为18F-FDG代谢增高，特异性并不高。有文献报道[8]结核组和恶性组腹膜增厚形态学表现存在部分重叠，但其分布范围和增厚类型有相对特异性的差异，前者表现为壁腹膜、大网膜、肠系膜弥漫性均匀增厚，范围较广泛，可合并结节样、锯齿样等增厚，而后者多表现为不规则结节及肿块样增厚，以网膜饼样增厚最具特征。本组88.9%(8/9)以腹膜弥漫性病变为主，11.1%(1/9)以腹膜多发结节灶为主，均未见明显软组织肿块形成。T-SPOT.TB对二者的鉴别诊断很重要，有研究结果表明T-SPOT.TB对诊断肺外结核的灵敏度为95%，特异度为100%[9]。本组腹膜结核患者有8例行该项检查，87.5%(7/8)有反应性。另外，有2例腹膜结核患者同时发现附件结核，由于附件结核一般表现为附件区软组织增厚、输卵管在CT上形态显示欠清，如果病灶形成肿块，又与附件恶性肿瘤难以鉴别，容易造成漏诊或误诊。因此，在诊断上要密切结合实验室检查，仔细观察病灶的形态、代谢特点。

脊柱结核多起源于椎体前部的上下缘、终板下，随之侵及椎间盘，沿前纵韧带或后纵韧带蔓延继而侵犯相邻椎体。PET/CT上典型改变为连续椎体受累伴有椎间盘改变(以椎间盘变窄伴代谢增高为主)，周围形成椎旁寒性脓肿。本组有3例这种典型改变，与文献报道相似[10]。多发骨骼病变主要与骨转移瘤相鉴别，PET/CT的优势在于全身显像，本组1例患者同时累及胸骨和胸椎，在PET/CT图像上未发现其他原发恶性肿瘤证据。有学者[11]通过对比抗结核治疗前后的SUVmax变化，发现治疗后SUVmax降低，有显著性差异，认为SUVmax可作为判断脊柱结核代谢活动连续定量的可靠标记，提示18F-FDG作为一种能够无创评估骨骼结核的成像生物标志物具有潜在作用。

脏器结核不常见，影像学改变无明显特异性。本组病例中有1例肝内结核和1例颅内结核18F-FDG代谢无增高，而文献报道均提示为高代谢[4,12]。肝内结核报道较少，本组部分为低代谢的原因可能为：病灶直径较小，未进行延迟显像，结节灶以干酪样坏死为主或者与一些18F-FDG呈低代谢的肝癌摄取机制近似，这些都有待更多研究。正常脑皮质对18F-FDG摄取水平较高，因此在高本底的脑部PET/CT图像上难以显示干酪样坏死组织为主的结核。一般认为MRI对于颅内结核的诊断和分型优于CT和PET/CT。有学者按照脑实质结核的MRI表现形式，再结合病灶大小及分布特点进行分类，将其分为粟粒型、多发结节型及结核瘤型3种类型，在一定程度上能够包含结核病变的不同病理阶段[13]。结合MRI特点，才能更好的分析颅内结核在PET/CT上各种图像和代谢改变。

综上所述，由于EPTB部位多变、症状不典型，18F-FDG PET/CT可以作为一种新的影像学检查方法，对诊断和鉴别诊断EPTB有一定的帮助，并可为临床提供更多有价值的信息。