张云峰 阚世廉*

（1天津医科大学，天津 300455；2天津医院，天津 300211）

距骨骨软骨损伤（osteochondral injury of the talus，OIT）指的是局限性距骨滑车骨软骨损害，关节软骨局部剥脱，且受累于软骨深层下骨[1]。创伤是OIT主要致病原因，约50%踝关节急性损伤患者均伴发OIT，临床表现包括关节肿胀、负重步行疼痛、关节活动性差，严重影响患者运动功能[2]。临床治疗OIT的方法诸多，如保守疗法、钻孔术、微创骨折术、关节面重塑技术（自体或同异体软骨移植、自体软骨细胞移植）等[3]。本次研究旨在观察自体软骨移植的治疗效果，并选择2015年5月至2017年5月我院收治的60例OIT患者为研究对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2015年5月至2017年5月我院收治的60例OIT患者的临床资料，纳入标准：均经X线片检查、MRI扫描证实是距骨骨软骨损伤，自愿签订知情同意书；排除标准：其他重症骨折、心肝肾肺脏器疾病等患者。60例OIT患者中，男女比例39∶21，年龄24～62岁，平均（33.52±6.29）岁，损伤类型：39例创伤后软骨缺损，9例距骨剥脱骨软骨炎，3例局灶性骨关节性，3其他损伤；损伤位置：33例左脚，27例右脚，36例内侧，24例外侧。外伤史42例，扭伤史18例；损伤面积0.6～3.3 cm2，平均（1.76±0.42）cm2。

表1 治疗前后疗效指标比较（±s）

表1 治疗前后疗效指标比较（±s）

注：治疗前后对比，aP＜0.05

时间 VAS评分(分) Harris评分(分) AOFAS踝-足评分(分) 踝关节活动范围(°)治疗前 5.06±0.27 90.26±6.28 50.39±8.17 42.36±5.37治疗后 2.63±0.34a 96.83±5.47a 85.69±8.47a 67.92±5.17a t 43.3537 6.1107 23.2349 26.5603 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 方法：送患者入术室，行神经阻滞麻醉，取平卧位，在患侧大腿根部放置气压止血带，压力设45 kPa，计时1 h，常规消毒患肢下肢术区3遍，铺无菌巾单，抬高患肢，打开充气止血带；按损伤位置选患侧踝关节内侧或后内侧手术入路，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜层，切勿伤及肌腱、血管及神经；打开关节囊，进入踝关节后探查距骨软骨面情况，常常可见距骨软骨局部软骨缺损或表面不光滑，失去正常软骨的光泽，切除损伤病变的软骨，探查软骨下骨，要结合术前核磁或CT的表现，有时难以发现有软骨下骨的囊性变或坏死，根据术中病损范围的测量值，设计取骨的数量及大小，在病损部位选用合适的专用自体骨软骨移植系统器械（Arthrex）取出器取出距骨内病损骨组织，取骨方法：取骨器应尽量与距骨软骨面保持垂直，用专用叩击锤叩击取骨器进入距骨软骨下骨，深度10～15 mm，旋转取骨器，连同病灶骨一并取出。在患肢股骨外侧髁非负重区域行长约4 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜层，显露关节软骨，用Arthrex软骨移植的植骨器（直径大于取骨器1 mm）同上述取骨方法切取带关节软骨移植骨（深度比距骨取骨深度稍短1 mm左右），取出后，将其充分填充距骨骨缺损处后，打压植入带关节软骨移植骨，使移植骨的软骨面和距骨软骨面平行。然后把内踝截骨骨块原位解剖复位后点式复位钳及导针临时固定，C型臂透视见骨折解剖复位，使用2～4枚空心螺钉固定牢固，再次C型臂透视见手术效果满意，植骨充分。再用Arthrex软骨移植的植骨器取出大小合适髂骨植入股骨外侧髁骨缺损处，髂骨取骨处骨蜡止血，冲洗上述各手术切口，充分止血，清点器械及纱布无误后，患侧踝关节内侧及髂骨手术切口各放置负压引流一枚，逆行逐层关闭手术各切口，无菌辅料包扎各伤口，术毕。

1.3 判断标准[4-6]：参照视觉模拟疼痛评分法（VAS）评估治疗前后疼痛，分值0～10分，分数高，则疼痛越严重。参照Harris关节功能评分标准评估治疗前后膝关节功能，从疼痛、功能，活动范围评价，总分100分，分数与功能呈正比。参照美国足踝外科协会（AOFAS）踝-足评分量表评估治疗前后踝关节功能，从疼痛、功能与活动、步行距离、足部对线等方面评价，总分100分，分数与功能呈正比。

1.4 统计分析：SPSS21.0软件统计数据，正态计量资料（±s）表示，计数资料组间率χ2检验，计数资料用例数[n（%）]表示，组间比用t检验，P＜0.05为差异具统计意义。

2 结 果

2.1 治疗效果：随访6个月后，本组患者的VAS评分、Harris评分及AOFAS踝-足评分均比治疗前优，且踝关节活动范围比治疗前有所改善（P＜0.05），见表1。

2.2 术后并发症情况：本组患者在随访期间均无发生切口感染、皮肤坏死、软骨剥脱、血管或神经损伤、内固定失效、截骨不愈或畸形愈合、踝关节粘连、膝关节疼痛等并发症；仅5例发生供区疼痛、肿胀，并发症率8.33%，数日后自行好转。

3 讨 论

OIT在距骨软骨任意部位均可发生，距骨穹隆前外侧、后内侧是OIT典型损伤部位，前者是由胫骨内旋、背伸、足外翻暴力联合导致，该联合力促使外踝关节撞击距骨穹隆外侧缘所致；后者是由胫骨外旋、跖屈、足内翻暴力联合导致，该联合力促使内踝关节面撞击距骨穹隆内侧缘所致。软骨负重时被压迫，致使组织液向软骨下骨渗透，使得其局部液压增加，软骨下骨神经末梢遭到行走时高液压的反复刺激，继而引起踝关节疼痛。若OIT未及时医治，可引起严重后遗症，如踝关节骨性关节炎、足踝畸形等。

临床一般建议保守治疗小面积损伤、症状轻微的OIT患者；若损伤面积大，且疼痛、活动受限明显，则建议采取植骨治疗，其中自体骨软骨移植是临床较为认可的术式。我院本次研究重点观察OIT患者应用同内侧股骨髁髌股关节面进行自体骨软骨移植术的效果，结果显示：本组患者治疗后的VAS评分、Harris评分及AOFAS踝-足评分均比治疗前优，且踝关节活动范围比治疗前有所改善；随访仅5例发生供区疼痛、肿胀，并发症率8.33%，数日后自行好转；提示距骨骨软骨损伤应用自体骨软骨移植治疗有效减轻疼痛，改善关节功能，且并发症少，疗效显著且安全。自体骨软骨移植术最早被用于局限性膝关节软骨缺损治疗中，其原理在于从自体膝关节同侧股骨非负重区取软骨及其下骨圆柱骨软骨块作为移植材料，再植入于缺损骨软骨区域材料[7]。该术式可提供完整的关键软骨细胞及基质于缺损部位，待结合周围软骨后，可有效缓解缺损关节软骨疼痛，减少损伤程度，且无移植排斥产生；与其他术式术后所产生的纤维软骨比较，该移植术因移植的软骨具原有透明性，所以弹性、质量均较好，在损伤修复的同时保持关节的形状、高度，故而改善踝关节及膝关节的功能[8]。自体骨软骨移植亦属于微创术，可减少患者术中创伤，缩小切口，不易伤及关节内部构造，且可加快术后康复，故易被患者接受。

总结上文，距骨骨软骨损伤应用自体骨软骨移植治疗的疗效显著，不仅减轻关节疼痛，还能有效提高踝关节及膝关节功能，术后并发症少，值得推广。