文/本刊记者 郭晓薇

近日，终末期肾病患者腹膜透析治疗可及性及其基层管理模式探索项目工作总结会议在湖北省恩施土家族苗族自治州召开。国家卫生计生委医院管理研究所研究员付强认为，该项目探索出了一套可借鉴、可复制、可推广的腹透治疗管理模式，对改善边远地区就医可及性和实施以病种为基础的分级诊疗模式进行了有益探索，同时在腹透医疗保障政策和支付方式方面也有突破性进展。

让适宜技术惠及更多患者

据了解，我国现有100万名～200万名肾病患者，其中，由于肾源等限制，每年仅有1万多人能够接受肾移植。此外，由于血液透析需要去医疗机构接受治疗，对患者的时间、精力和财力也有一定的需求，导致相当一部分患者没有可行性的治疗方案。而腹膜透析是一种可以由患者居家自主操作的治疗手段，可以大大节省卫生资源配置，患者还能以较便宜的医疗费用保留更好的社会回归性。

为此，2013年6月，由国家卫生计生委指导，国家卫生计生委医院管理研究所组织实施，在辽宁、江苏、浙江、河南、湖北和湖南6个项目省、75家项目实施医疗机构的共同努力下，终末期肾病患者腹膜透析治疗可及性及其基层管理模式探索项目正式启动。

项目实施5年后，据国家卫生计生委医院管理研究所所长叶全富介绍，该项目提升了各级医疗机构腹透就诊量和管理能力，增加了县级医疗机构肾病科能力，强化了项目实施医疗机构腹透室标准化建设与规范管理；腹透服务能力和技术水平显著提升，项目实施医疗机构新增透析患者选择腹透的比例达到50.94%，明显高于全国11.64%。腹透充分性达标率、腹透患者腹膜炎发生率、腹透退出患者持续治疗时间等腹透衡量指标均向好的方向发展，提高腹透患者的治疗率、生存率和生存质量。

同时，腹透室标准化建设与规范管理得到强化，血液净化治疗患者中选择腹透方式作为治疗手段的比例增加。同时，对改善边远地区就医可及性和实施以病种为基础的分级诊疗模式进行了探索，腹透医疗保障政策和支付方式有突破性进展。此外，腹透节省医疗资源，减轻患者看病负担，促进了医疗信息化的建设，在科研和成果转化方面也取得相应成效。

从业务平台到惠民平台

腹透是以病人居家操作为主的方法，村医的就近指导尤为关键。所以，项目的关键在于基层参与。通过“以大带小”的方法，让大医院带动县医院，县医院的医生再定期到乡镇卫生院，村医家访，真正方便患者。接下来再通过县带乡，乡带村。

在项目实施过程中，大医院牵头设计，负责疑难杂症治疗、质量控制以及人员培训等；地市级医院承担大部分的治疗任务；县、乡、村负责疾病日常的居家指导、管理、干预等。通过层层传导，保障患者的依从性，使得治疗的有效性提升。更为重要的是，有了村医的参与，患者和患者家属对疾病的认识有了提升，对治疗手段有了信心，激发了患者参与自身健康维护的热情。

“分级诊疗需要适宜的病种和技术，才能真正落地。”付强说。腹透治疗方案需要小医院更多地参与，医疗资源就不会闲置，大医院也不会过度使用。无论在急性期还是慢性期，无论是发展期还是康复期，都有与之相适应的诊疗服务。

分级诊疗亟待明晰的是让诊疗服务体系中每一个层级的服务的推动者都能在疾病的连续诊疗中有所作为，找到自己的位置，并且有成效、有成就感。通过项目5年的实践，腹膜透析的分级诊疗已然成熟，不同的层级承担的职责不一样，腹透项目通过小切口，但彰显的是医改和整个医疗服务改革的大格局。

“项目的目标随着项目的推进也在不断完善。”付强指出，项目实践的方向与医改政策的调整要保持一致。随着医改政策陆续出台，这个项目不再是一个单纯的业务平台，而是逐渐成为各项医改政策和国家惠民政策落地的平台。

放手让基层医生去干

在项目进展过程中，腹透项目专家组副组长、浙江大学医学院附属第一医院陈江华教授常常对大医院医生说：“要信任基层医生，放手让他们去干。”

付强认为，基层医生更贴近群众、贴近家庭、贴近患者，通过他们的参与，可以把服务包做得更合理、更生动。因为基本医疗服务包的制定，甚至整个医改政策的制定，应该是针对患者需要，而不是让患者被动接受所提供的医疗服务。

“医疗卫生的均等化，不应仅仅是健康教育的均等化，还应该包括基本医疗服务的均等化。”付强认为，腹透应当被纳入基本医疗公共服务包，这样就会针对性更强，真正体现了医防结合。因为患有慢性病的患者如果防得好，病程不进展，就不会增加社会负担。充分调动基层的力量去防护，防的科学性、可及性、针对性都将得以提升。

国家卫生健康委员会医政医管局医疗与护理处副处长张文宝建议， 6个项目省作为腹透工作的试验田，要提前研究、布局腹透工作在全省的整体推进安排，为腹透工作在全国推广当好排头兵、先锋队。各项目省和项目专家组要共同献计献策、研究并提出在全国开展腹膜透析治疗工作方案，为该项工作在全国铺开做好准备。”

“改革不在于调子多高，规模多大，而在于实实在在去抓实际行动。”谈及下一步的工作，付强说，要充分发挥行政部门的主导作用，推进腹透工作落实。同时建立终末期肾病的分级诊疗制度，各项目省和项目专家组为在全国推广腹透适宜技术做出相应准备。并从医疗机构、医务人员，以及患者需求中寻找解决问题的突破口，为腹透工作的推进提供经验。