文/乌丹星

老有所养，是养老保障的基本目标；老有颐养、老有乐养则是老有所养的更高追求。怎样让老年人度过美好的夕阳时光，医养结合尤为重要。

卫生和健康含义大不同

卫生和健康，这两个词的英文翻译是有区别的。卫生是“health”，更多的指公共卫生问题，比如传染病预防、优生优育等；健康是“wellness”，多指个体所处的状态。国家卫生健康委员会的成立意味着，过去一直强调的“以治病为主的医疗”将转变为“以预防为主的健康”，包括老年人口在内的全龄人口的健康提升将成为重点，这也是《“健康中国2030”规划纲要》的主要目标和方向。此次在机构改革中，将全国老龄工作委员会办公室的职责纳入到国家卫生健康委员会中，也说明了老年人口健康管理在未来的良好发展势头。

国家医疗保障局的组建，在于解决有效控费与合理公平付费的问题。严格意义上讲，医保局管理的钱至少应该包含3部分，一是全民健康管理的钱，二是有病治病的钱，三是失能之后的照护/护理的钱。也就是说，如果对应的是卫生健康相关服务的话，医保局的钱就应该能够保障全方位、多维度、全生命周期的健康，而不是单纯的医疗保障。对于老年人群，长期照护保险（也称“长期护理保险”）非常重要，今后是否归医保局管理值得期待。但是如果再将长照险的管理落在人社部，难免又会出现多头管理的问题。

跑好接力赛，传好上下棒

“医”是一个高耗能行业，越做越高端，越做越先进，越做越昂贵。但是，伴随着医疗设备的不断“高大上”，各种慢性病、肿瘤的发生率并没有随之下降。事实上，医疗真正能够解决的问题是有限的，而人们总是习惯于把所有的身体问题都推给医疗。拿老年人群来讲，进入老年期以后，80%的身体问题都不是医疗能解决的，而是照护和维持的问题，核心在于“康养护”。“康养护”一定不是去消耗医疗资源，而是可以尽可能地压低医疗成本、降低医疗能耗。

一直在推进的深化医改提出一个重要目标“下沉优质医疗资源”，采取的手段是包括医联体在内的分级诊疗制度建设。这给医养结合业带来一系列的问题：在未来，会有家庭医生签约服务的普及，会有社区卫生服务网络的建立，会有三级卫生健康服务体系的构建，如果现在还急急忙忙地让养老机构去做医疗，有这个必要吗？医疗资源下沉后，到底要做什么呢？

所以，我认为，不应该提倡大医院做“康养护”，企业做养老也不要在“医”上下太大功夫，真正要做的应该是前端的健康管理和后端的康复护理。“养”的价值点应该在其强大的整合能力，在于低成本的、长期持续的提供照护型服务。从这个定位上讲，医养结合的核心在于“链接”，链接医疗资源、康复、心理、营养、社工等相关资源。

老年人的问题，基本是围绕院前、院中、院后3个流程循环往复，这是这个群体的常态。真正的医养结合，既不是医院建养老院，也不是养老院建医院，而是各种相关资源的有效链接，是一个人的院前、院中、院后连续性服务链的构建。我们可以这样理解，医养结合是一个典型的“4x100米接力赛”，4棒交接：医院交接给区域康复，康复交接给社区卫生服务中心，社区交接给家庭；每一棒都要清楚自己该做的事情，并与上一棒连接好、下一棒递交好。在医养结合中，建立起合情合理的逻辑关系，最大限度地发挥各个环节的作用，并构建起一整套连续服务链最重要。

对接长照险是关键

在老年人长期照护服务体系中，既涉及医保的问题，也涉及长照险的问题，支付体系比较复杂。如果按照医院建养老、养老院建医疗的模式，恐怕未来会出现医院、养老院同时花费“医保+长照险”的双重支付问题。目前，很多养老机构已经出现套保现象。如果此种情况继续下去，“医保+长照险”的支付不仅不会减少，而是越花越多。

长照险的建立初衷是为了降低医保的支付，为那些没有治疗价值的照护/护理开辟出一条新的支付路径，以解决为了医保报销而滞留在医院内、占用医疗床位的问题。也就是不能拿医疗的床当做养老的床，也不能拿医保的钱当成养老的钱。但是，如果建立了长照险之后，非但不能结余医保，反而在原有支付上又增加了一块支付，那只能是雪上加霜。因此，医养结合的实践过程中，各个服务提供方千万不能局限在一件事情上——如何套取医保或长照险。

在医养结合领域，未来长照险的作用和价值将远远超过医保。那么，这就对服务提供方提出了挑战和要求，即如何对接长照险。为了获得长照险的资质，服务提供方需要在照护专业资源配置上、照护专业技能上达到一定标准，具备专业的护理、照护、康复、心理等职能和技术力量。