文/徐青松 杨 芳

当前，家庭医生签约服务正在各地如火如荼地开展，在给居民带来方便、实惠的同时，也引发了一些争议。其中，家庭医生该不该提供上门服务、上门服务应该框定在什么范围之内，几乎成为所有基层医生的疑问。本文从法律角度，为家庭医生上门服务提供一些思路和解法。

法律困惑如影随现

对于部分签约居民而言，最大的期待是打个电话家庭医生就能到家里来看病。但现实中，伴随而来的法律风险成为上门服务的“拦路虎”。

执业主体资质的合法性存疑。《执业医师法》第14条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。《护士执业注册管理办法》第2条规定，护士经执业注册取得《护士执业证书》后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。然而，上门服务顾名思义是指在患者的家中开展诊疗行为，显然与医师、护士注册的执业地点（即医疗、预防、保健机构）不一致。可见，有必要从法律上对提供上门服务的医护人员予以保障。

服务内容的确定受限。虽然目前各类文件中均提出“家庭医生提供上门医疗服务”，但并没有对上门医疗服务的内容进行明确界定。尤其是注射、抽血等对医疗环境有较高要求的项目是否属于上门服务并无明确说明，更缺乏对上门医疗服务的安全规范条例。虽然《院前医疗急救管理办法》为家庭急救的合法性进行了解释，但除急救外，家庭医生对上门普通诊疗活动仍顾虑重重，通常只敢做一些简单的咨询或检查，不愿开具处方、做相对复杂的治疗，就连打针换药也会尽量避免。

责任风险的分担隐扰。家庭环境区别于医疗机构，具有极大的未知性和差异性。上门医疗服务的治疗和护理环境相对简单，不具备抢救设施及特殊检查和治疗条件，加之上门医疗时间有限，服务过程必然存在较大医疗风险。家庭医疗产生的感染事件、不良反应事件均无标准定义，更缺少系统监测和记录，这些都极大地牵制并困扰着家庭医生上门医疗服务的正常开展。而且，已有的《医疗废物管理条例》《消毒管理办法》等法规主要针对医疗机构，对患者家庭这一特殊环境还缺乏针对性规定，对家庭产生的医疗废物、家庭环境消毒灭菌等如何正确处置都尚待明确。

针对问题先行先试

针对上门医疗服务存在不确定性、风险较大等问题，上海市于2010年在国内率先建立家庭病床地方标准，颁布实施DB31/T487－2010《家庭病床服务规范》。《规范》对家庭病床的收治标准、服务内容、服务项目、收费标准、人员资质等进行了规范，一定程度上降低了医疗风险，规范了家庭病床工作。其中，尤其对于医护人员的专业知识和能力限定了较高要求，规定“从事家庭病床工作的医生、护士，应具有注册执业医师和注册护士资质，并具有2年以上临床工作经历，能独立工作”。2011年，上海市启动家庭医生签约服务制度试点，提出为社区居家老人、养老机构住养老人提供健康档案管理、健康教育、家庭病床、社区护理等适宜的基本医疗卫生服务；在构建老年医疗护理体系的过程中，探索多形式、多层次的社区护理和居家护理服务模式。

广东省在开展家庭医生式服务的试点工作中明确，对确有需求的签约居民，在具备相应医疗技术条件和规范的前提下可建立家庭病床，并于2015年印发《广东省开展家庭病床服务工作指引（试行）》。《工作指引》明确，“从事家庭病床工作的医生、护士，应具有注册执业医师和注册护士资质，并具有2年以上临床工作经历，具有独立工作能力。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建床数量应与其配备的医师、护士数和管理、服务能力相适应，以保证家庭病床服务质量。原则上，一医一护家庭病床管理数不超过15张～20张床”。

法律待完善 条文需更新

目前，虽有各地探索且有一些地方标准或政府文件，但已有的支持性的地方标准和政府文件并不等于法律，家庭医生上门医疗服务仍缺乏法律法规的整体设计，医护人员面临的资质合法性欠缺、服务项目边界不清、服务环境未知、医疗风险责任分担机制缺乏等问题都威胁着个人安全和执业安全。因此，建议相关部门尽快制定并完善医护人员上门医疗服务的法律法规，以规范医护人员和患者的权利、义务，指导实际工作的开展。对于现有法律不合时宜的部分应尽快修改。《执业医师法》出现的部分条文不适用，更是亟待更新。

同时，应研究风险防范应对措施，建立突发事件应急处置程序。对于有上门医疗服务需求的，医患双方应签署服务协议，明确双方权责。对于输液等高风险医疗服务行为，应发放告知单，向患者及其家属说明治疗的注意事项和处理办法，并由患者或其家属签字认可；对于拒绝签字的，应及时报告医疗机构或者录音固定证据，避免发生医疗争议。

为避免患者出现突发疾病，所有上门医生和护士均应经过急救技能的培训并取得合格证书，随身药箱应配备常用急救药品和简易抢救设备。为保证医生和护士人身安全，不宜单独上门实施巡诊或医疗行为，应安排医生、护士两人一组上门提供服务；对于单身男性家庭应指派男医生或男护士上门提供服务，同时应配备对讲装置，以方便紧急情况下的联系。当上门服务发生意外时，医护人员应能通过电话联系社区卫生服务中心（乡镇卫生院）启动应急程序迅速处理。注意家庭病历的保管，避免因病历外泄导致侵犯患者的隐私权。严禁医生和护士给家庭推销保健品或药品，家庭医生随身药箱应登记造册，所有药品及耗材均应从医疗机构供应，建立可追溯制度，防止假药及非法耗材流入家庭。