张 晖 陈竞纬 戴 斌

（1.南京中医药大学，江苏南京210023； 2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州215009）

膏方，古称煎膏、膏滋，其起源可追溯到春秋战国时代的《五十二病方》，最初所治之证多为外伤，后逐渐成为用于滋补强身、抗衰益寿、治病纠偏的一种中药剂型。明清以来，吴门医派在运用膏方时强调“一人一方一膏”“膏滋冬令进补”，把辨证论治的个体化调理理念充分体现在临床诊疗过程中，使膏方盛行于江浙等江南地区。吴门医派代表医家叶天士所著《临证指南医案》就已记载膏方，其立法精准，用药简练，成为后代医家膏方立法组方的重要指导之一。现从《临证指南医案》所载膏方医案中探讨叶天士膏方运用特点。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集《临证指南医案》中所载膏方32首，除去其中无具体用药者共计28首。

1.2 数据规范化 以普通高等教育“十二五”国家级规划教材《中药学》作为标准[1]，对处方中药物名称进行统一规范。

1.3 数据统计 采用SPSS 25.0统计软件，对药物进行频次分析得出高频次药食物，根据其四气、五味、功效以及归经分类分析。

2 数据分析

2.1 药类频次分析 28首膏方中所含中药种类共计88种，包括80味常用中药以及8味食物药，出现总频次为203次。其中26味补虚药共计使用75次，其药物种类及使用频次均为首位；其次为清热药，12味中药共计使用27次；8味食物药使用频次也较高，共计21次；解表、祛风湿、止血、消食、芳香化湿、开窍类药物使用频次均较少。结果见表1。

表1 《临证指南医案》膏方用药药类频次分布

2.2 高频次药物分析 前15味高频次常用中药依次为：生地黄、麦冬、天冬、沙参、阿胶、柏子仁、茯苓、茯神、白扁豆、大枣、莲子、人参、桑叶、杏仁、薏苡仁，占总中药种类的17.05%，总使用频次为79次，占总频次38.92%。8味食物药依次为：甘蔗汁、甜梨汁、柿霜、乌骨鸡、淡菜、黑豆皮、羊骨髓、猪脊髓，占总中药种类的9.09%，总使用频次为21次，占总频次10.34%。结果见表2。

表2 《临证指南医案》膏方用药高频次药物使用频次统计

2.3 高频次药物药性及功效分析 将15味使用频率较高的中药根据四气进行分析，可见平性药物运用最多，其次为寒性和温性药物；五味统计分析示甘味药物使用频次较多，其次为苦味和淡味药物；药物归经统计分析可见药物多数归脾胃经、心经、肾经；药物的功效分析，使用频率最高的为补虚药，以补气、补阴为主，后依次为安神药、利水药。结果见表3、表4。

表4 《临证指南医案》膏方用药归经及功效统计

3 讨论

吴门医派代表人物叶天士在治疗内伤杂病方面经验丰富，他师古而不泥古，继承前人理论基础又独创新见，其主要学术思想包括：发展中风学术又倡导阳化内风学说，提出“介以潜之，酸以收之，味厚以填之”的用药原则；继承李东垣的脾胃论又强调脾胃分治，新创“甘润养胃”之法；重视整体观念，治疗五脏虚损时重脾胃，倡导“当治其中”的治疗理念；此外，他在奇经辨治、络病理论、小儿用药、温病辨舌验齿等方面均建树颇多。现以膏方为基础，探讨叶氏学术思想。

3.1 以补为要，佐以攻邪 叶氏言“治精血五液衰夺，阳化内风之证，治咳甚呕血吐食，均进膏滋”[2]。可见膏滋功在补虚，所治多为久虚不复之证，叶氏常用膏滋治疗内风、虚劳、吐血、噎膈反胃等疾病，常用补虚药如天冬、麦冬、沙参、人参、白扁豆、大枣等。虽然膏滋多治虚、劳、损等内伤之证，但尚有叶氏用膏滋治外感之例：“某，右脉大，寤咳寐安，病在气分。桑叶、川贝、知母、地骨皮、梨汁、蔗浆，熬膏。”[3]58所治为秋燥咳嗽，病在气分，虚劳之象不显，桑叶、川贝润燥，知母、地骨皮清热，梨汁、蔗浆甘寒生津，重不在补。若妄投补益之品，则成滞补，有碍津液运行，使枯燥更甚。故虽有久虚不耐攻邪之说，但《素问》中云“邪之所凑，其气必虚”，痰、热、瘀既是正虚所致病理产物，也是致病因素，可使正更虚，所以膏滋应以补为要，佐以攻邪。

3.2 甘平补虚，质厚填阴 越人有上损从阳，下损从阴之议，其中针砭所莫治者，调以甘药。故有建中汤急建中气，以期饮食增而气血旺、阴阳调。甘平之品多善补益，故叶氏喜用药性甘平为主的药物。建中汤之属虽能治上焦阳分之损，但不足以培下焦真阴之本；且病根在下深远或久损不复致虚劳者，因汤剂轻浮，不能填补虚损，故叶氏改汤为膏，取质厚味重之性使补力直趋于下。如参术膏[3]40：“人参四两、九蒸于术四两，各熬膏成，以炭火厚掩干灰，将药罐炖收至极老为度。每服膏二钱五分，开水化服。”虑及久虚不可复者，因有形精血难复，大剂量参、术一可补益中焦之气，二可培无形之气，此外成膏方式可填补下焦真阴，此即叶氏所谓“上下交损，当治其中”。

3.3 注重“后天”，顾护脾胃 叶氏言“久病以寝食为要，不必汲汲论病”[3]86，其中尤以饮食最为关键。因脾为后天之本，气血生化之源，气血精津液均资于饮食入胃，后借脾脏运化输布以营养全身，故叶氏施治重视顾护脾胃。

3.3.1 从脾论治血证 主血者，心肝脾三脏也，但血之所生化者为脾，脾之健运，则气血源源化生；脾之统摄有力，则营血行于脉内。故叶氏从脾论治血证，主要从脾生气血及脾统血两方面着手[4]。如“吐血”门“郑（二八），虚损四五年，肛漏未愈，其咳嗽失血，正如经旨阴精不主上奉，阳气独自升降……夫精生于谷，中土纳运则二气常存……生黄芪、黄精、诃子肉、白及、苡仁、南枣，淡水熬膏”[3]86，诃子肉、白及酸敛固涩，固脱止血以治标，黄芪、黄精、苡仁、南枣甘温建中，既可益气摄血，又可健脾生血以治本。

3.3.2 从胃论治内风 叶氏在《临证指南医案》中提出“内风，乃身中阳气之变动”[3]14，肝为风木之脏，体阴用阳，因精血衰耗，木少滋荣，肝阳偏亢，内风时起。此非外来六气热极所致，芩、连之属不能制服。经曰：风淫于内，治以甘寒。故叶氏在治疗内风时喜用甘寒养胃生津之品。如“中风”门中记述：“……今春三月，阳气正升，肝木主乎气候，肝为风脏，风亦属阳……内风夹阳动旋，脂液暗耗，而麻痹不已……天冬、麦冬、长白沙参、明天麻、白蒺藜、甜梨汁、芦根汁、青蔗浆、鲜竹沥、柿霜，共熬成膏。”[3]9除天麻、白蒺藜平肝息风，直属肝经本经的药物外，尚有二冬、沙参及各鲜品味甘性寒入胃经，生津滋阴，潜阳息风，合乎肝为刚脏，济之以柔的治则。且膏性重味厚，直填阴隙，符合其“味厚以填之”治疗阳化内风的用药原则。

3.3.3 从脾胃论治他脏病 叶天士继承张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗思想，肝木肆横，胃土必伤，故治肝时不忘顾护脾胃，扶土抑木。如“胁痛”门中记述“黄，左胁骨痛，易饥呕涎。肝风内震入络。肝胃络虚，心嘈如饥，左胁痛，便燥少血。生地、天冬、枸杞、桂圆、桃仁、柏仁，熬膏，加阿胶收”[3]441，枸杞、生地、天冬滋阴潜阳息风，桃仁、柏仁辛润柔肝，桂圆、阿胶补益脾胃，扶土抑木并行，不致木旺克土、土虚木乘更甚。

《素问》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。胃为肺母，若胃阴不足，虚火上扰于肺，肺阴亏损，肺燥咳嗽，叶天士擅用沙参、麦冬、玉竹、白扁豆、桑叶、甘草或麦门冬汤等甘药理胃，培土生金。如“咳嗽”门“张（十七），入夏嗽缓，渴饮。此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛。法以甘寒，益胃中之阴。仿金匮麦门冬汤制膏。参须、北沙参、生甘草、生扁豆、麦冬、南枣，熬膏”[3]59，参须、生扁豆、南枣、生甘草益气健脾，沙参、麦冬共养肺胃之阴，宗仲景虚则补其母之义。

3.4 药食同源 食物药是叶氏遣方用药的一大特点，首先，他充分发挥药食同源之特性，善仿五汁饮而喜用鲜品，取其甘寒多汁之性有助于生津增液，符合胃喜柔润之性。除甘蔗汁、甜梨汁等食物药外，亦将生地黄、柏子仁、麦冬、苏子等药物取鲜品酿汁用，甘寒养胃，济阴润燥。其次，叶氏善用血肉有情之品以形补形，他曾言“老年衰惫，无攻病为法”，久病多为虚损之证，因其精血不足，必以血肉充养，故用淡菜、猪脊髓、羊骨髓血肉有情之品，补益作用可见一斑。

4 结语

纵观《临证指南医案》中膏方的药食物运用规律，可发现叶氏使用膏方重在固本补虚，佐以攻邪，使用药物多以甘平补益为主，同时将李东垣的脾胃学说运用其中，总体从脾胃生理特性以及脾统四脏两个方面体现叶氏治病崇脾胃。叶氏对鲜品、厚重之品的灵活运用，亦是一大特点。因此，分析学习《临证指南医案》中膏方的运用，对临床诊疗有所裨益。值得注意的是，本文只分析部分补虚药及特殊药物的使用，对其他类别的药物尚未做系统分析，故阐述叶氏膏方运用特点尚有不足之处，期望在接下来的学习中，能够继续对叶天士临床经验做进一步数据挖掘、探讨和总结，为传承中医药而努力。