李再学 谢文伟 王志坤 苏厂尧 冉雪莲

腰椎退变性疾病(Lumbar Degenerative Disease,LDD)是一类脊柱外科常见疾病，以腰椎滑脱、腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄等多见，临床表现以频繁腰痛、神经功能障碍为主，保守治疗无效后需采取手术治疗[1]。传统后路椎间融合术(PLIF)过去在LDD中应用较多，因术中需广泛剥离及长时间牵拉椎旁肌，患者术后容易出现腰背部僵硬、慢性腰背痛等并发症，影响治疗效果[2]。可扩张通道辅助经椎间孔入路腰椎椎间融合术(Minimally Invasive Surgery -Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, MIS-TLIF)与椎间盘镜(MED)下椎间植骨融合内固定结合经皮椎弓根钉棒固定手术是近年来临床应用较多的微创手术，可以避免椎旁肌过分剥离及牵拉，利于术后恢复，在LDD中应用效果较传统手术更有优势，但当前二者之间的对比研究较少[3-4]，本研究旨在对比分析二者在LDD中应用的近远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年6月—2016年12月本院收治的95例LDD患者，纳入标准：经临床症状与影像学检查确诊为腰椎退变性疾病，包括腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、Ⅰ度腰椎滑脱(Meyerding分度[5])，年龄18～75岁，6个月内反复保守治疗无效，单一节段手术，患者签署手术知情同意，临床资料完整，配合随访；排除标准：严重骨质疏松，Ⅱ度及以上腰椎滑脱，多节段腰椎病变，既往腰椎感染史、脊柱手术史，合并严重内科疾病，临床资料不全。按照手术方式不同，分为MIS-TLIF组与MED组，MIS-TLIF组54例，其中男31例，女23例;年龄27～71岁，平均(49.57±9.18)岁；病程6～24个月，平均(12.35±4.68)个月；体质量指数(24.82±2.64)kg/m2；临床诊断腰椎滑脱9例，腰椎间盘突出32例，腰椎管狭窄13例；病变节段7例L3/4，25例L4/5，22例L5/S1。MED组41例，男27例，女14例；年龄31～73岁，平均(50.23±9.76)岁，病程6～22个月，平均(11.95±4.32)个月，体质量指数(24.69±2.71)kg/m2;临床诊断腰椎滑脱4例，腰椎间盘突出25例，腰椎管狭窄12例;病变节段6例L3/4，18例L4/5，17例L5/S1，两组性别、年龄、病程、体质量指数、临床诊断、病变节段等比较差异均无统计学意义，(P>0.05)，符合研究要求。

1.2 方法

1.2.1 MIS-TLIF组 将患者全麻、气管插管后处俯卧位，使腹部悬空，C臂X线机透视确定并于体表标注手术节段椎弓根投影；常规消毒、铺巾后，沿病变椎两侧上下椎弓根中点连线外旁开1 cm行长3 cm左右纵向切口，逐层切开皮肤、皮下、腰背筋膜，沿多裂肌与最长肌间隙钝性分离软组织后，逐级置入扩张套管，放入可扩张通道系统，通道固定后，接入冷光源，双极电凝止血并除去通道内软组织，显露病变节段椎板外缘及上下小关节突，采用骨凿和咬骨钳去除关节突出节及部分椎板，切除黄韧带，扩大神经根骨性出口，显露并切除退变椎间盘，电凝止血后采用髓核钳除去椎间隙髓核组织，摘除椎体间髓核并刮除上下软骨板，注意保护硬囊膜及神经根，腰椎滑脱及腰椎管狭窄者需行对侧骨性椎管减压；椎间隙适度撑开，用大量生理盐水冲洗后，将切除后的自体骨粒置入椎间隙并选择合适椎间融合器置入，C臂X线机透视确认椎间融合器位置良好；定位椎弓根入点并锥出4个椎弓根钉道，植入4枚螺钉，并加压固定，确认内植物位置良好；确定伤口无活动性出血后，清点手术用物，置入引流管并逐层缝合。

1.2.2 MED组 将患者全麻、气管插管后处俯卧位，使腹部悬空，C臂X线机透视确认并于体表标注手术节段椎弓根投影“猫眼”；常规消毒、铺巾后，沿四“猫眼”外上缘经皮穿刺，C臂正侧位透视确认穿刺针经椎弓根抵达椎体中部；抽出针芯，置入导针，导针尾部牵向头尾两端；于手术侧两“猫眼”间棘突旁开0.5 cm处行长约1.8 cm切口，依次切开皮肤、皮下、腰背筋膜，逐级扩张后于责任椎板间隙置入MED工作套管；咬除下位椎板上位部分、上位椎板下位部分，去除椎板间黄韧带，并暴露椎管，电凝止血后，将硬膜囊与神经根牵开，摘除椎间盘髓核并刮除上下软骨板，处理椎间隙；椎管狭窄或腰椎滑脱者予以棘突基底部切除，斜向对侧行神经根管减压，大量生理盐水冲洗椎体间隙；将咬碎自体骨粒植入椎间隙，然后植入合适椎间融合器；逐一沿椎弓根导针行1.5 cm纵向切口，置入扩展管并攻丝，拧入长度合适椎弓根螺钉(过程中需定期透视以免导针向前侧穿透椎体)，连接置棒器并经皮插入连接棒，椎体间隙适度加压，固定螺帽。检查椎管减压情况，放置引流，切口逐层缝合。

两组术后均进行抗感染、营养神经、脱水消肿等对症治疗，术后卧床休息，第2天拔除引流管，行双侧直腿抬高功能训练，术后1周内进行腰背肌锻炼、腰围保护下地活动，3个月内避免负重、弯腰。

1.3 观察指标

①一般手术情况：比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量及术中透视次数。②腰痛及功能障碍：采用视觉模拟评分(VAS)评价患者术前、术后3、6个月疼痛情况，选一条刻度为0～10 cm卡尺，背对患者，0端代表无痛，10端代表极度不能忍受疼痛，患者根据疼痛情况移动卡尺，对应刻度即VAS评分；采用Oswestry功能障碍指数(ODI)问卷[6]评价患者功能障碍，该问卷含疼痛强度、生活自理等10项内容，采用0～5分6级评分法，总分0～50分，得分越高，则功能障碍越严重。③骨融合：两组术后进行随访，随访时间6～15个月，经腰椎X线检查判断患者骨性融合情况，标准参考文献[7]，椎体间可见连续骨小梁、伸屈侧位椎体活动度<4°视为已融合，连续骨小梁观察模糊、伸屈侧位椎体活动度<4°视为可能融合，未见连续骨小梁、融合区存在间隙或骨小梁观察模糊、伸屈侧位椎体活动度>4°视为未融合，融合率=(已融合数+可能融合数)/总例数×100%，统计两组末次随访时骨融合率。④并发症：观察两组手术并发症发生情况。

1.4 数据分析

2 结果

2.1 两组一般手术情况比较

结果显示，MIS-TLIF组手术时间及术中透视次数均显著低于MED组(P<0.05)，两组术中出血量、术后引流量差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组一般手术情况比较 ±s)

2.2 两组不同时间腰部疼痛及功能障碍情况比较

两组术后3、6个月VAS评分、ODI评分均显著低于术前(P<0.05)，但两组同时间点VAS评分、ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组不同时间点VAS评分、ODI评分比较 ±s，分)

注：与本组术前比较，1)P<0.05；与本组术后3个月比较，2)P<0.05

2.3 两组末次随访时骨融合情况比较

MIS-TLIF组末次随访时骨融合率92.59%，与MED组的92.68%比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组末次随访时骨融合情况比较 n(%)

2.4 两组手术并发症发生情况

两组术中均未见硬膜破裂、神经根损伤、固定失败等不良事件；术后切口均为Ⅰ期愈合，未见切口感染、脑脊液漏、内置物移位、断钉、固定物松动、椎间隙高度丢失等并发症。

3 讨论

LDD是以50岁人群为多发群体的脊柱外科疾病，患者因腰腿痛、下肢功能障碍等原因，日常生活受到严重影响，部分患者采取保守治疗可缓解症状，但严重者其效果不佳且易复发，需进行手术治疗[8]。手术治疗LDD原则是增强腰椎稳定性、解除神经压迫、缓解患者疼痛及改善功能[9]。传统PLIF术需广泛剥离及长时间牵拉椎旁肌，切除椎板、棘突等附件结构，术中易损伤肌肉和血管，导致脊柱后骨-肌肉-韧带结构复合体破坏较大，术后容易出现腰背部僵硬、疼痛等症状，甚至抵消PLIF本身应有疗效[10]。近年来，随着生物力学研究深入，研究者认为椎旁肌与脊柱稳定有密切联系，手术应减少骨-肌肉-韧带结构复合体损伤[11]。随着微创技术发展，特殊器械辅助下微创行后路腰椎融合手术在LDD应用越来越多，可扩张通道下MIS-TLIF与MED下骨融合结合经皮椎弓根钉棒固定是典型代表，对保留椎旁肌及软组织生理功能有重要意义[12-13]。

可扩张通道下MIS-TLIF手术中，扩张通道管系统是逐级撑开，对肌纤维排列顺序改变较小，可维护椎旁肌及软组织生理功能，并且扩张管直视下，手术视野良好，硬膜囊及神经根损伤几率更小[14]。罗志平等[12]将可扩张通道下MIS-TLIF用于LDD患者治疗，发现与传统TLIF手术疗效相当，但有着出血更少、术后腰背部疼痛更轻的优势。MED下椎间植骨融合内固定手术其手术切口小，能让椎管减压、植骨融合及椎弓根螺钉固定在一个切口内完成，避免椎旁肌肉过度剥离；通道不经过椎管，直视术野下摘除髓核组织，可使神经根充分减压，对硬膜囊及神经根损伤几率小[15]，经皮椎弓根钉棒固定其固定效果良好，创伤小，可复位滑脱椎体，促进椎体高度及生理曲度恢复，是脊柱相关疾病主流固定方式[4]。吴一民等[4]研究认为MED下椎间植骨融合联合经皮椎弓根钉棒固定具有创伤性、椎间融合率高、并发症少等优势。本研究结果显示，MIS-TLIF组术中出血量、术后引流量与MED组差异不大，但MIS-TLIF组手术时间及术中透视次数均低于MED组，说明两组手术创伤相当，但MIS-TLIF具有手术时间更短、透视次数更少的优势；两组术后3、6个月VAS评分、ODI评分、骨融合率及并发症均无明显差异，说明可扩张通道下MIS-TLIF与MED下融合结合经皮椎弓根钉棒固定治疗LDD患者，其疗效相当。根据研究结果，我们认为可扩张通道下MIS-TLIF具有术中安装方便、可根据情况调整视野、手术整体感强等优势，能缩短手术时间及术中透视次数，且其学习曲线更短[16]，通常情况下因神经根管引起症状需手术者，采用可扩张通道下MIS-TLIF更好；但MIS-TLIF术中剥离显露多于MED下椎间植骨融合，对中央椎管减压效果也不如后者，对中央椎管狭窄或占位者，采取MED手术更佳。

综上所述，可扩张通道下MIS-TLIF与MED下椎间植骨融合内固定结合经皮椎弓根钉棒固定治疗LDD患者，具有创伤小、并发症少、骨融合率高等优势，二者疗效相当，但MIS-TLIF手术时间及术中透视次数要低于MED下融合手术，较MED更容易掌握，可根据患者实际情况，进行优先选择。