周敏

摘 要：契约学习是指导学生自主学习的教学模式。本文通过对契约学习教学方法实施的阐述，探讨契约学习教学法在内科护理学实践教学中的应用。目的是指导学生学会学习，学会综合利用医学基础知识，建构解决临床实际问题的新知识，培养学生职业能力。

关键词：契约学习；教学法；内科护理学；教学

1、契约学习法的实施

护理专业实践教学以实习小组为单位在教学医院各个专科病房轮换实习。实习小组学生每进入一个新的专科病房时，教师综合实习生所在专科病房病人病例中的疾病问题，作为契约学习的教学内容，融教学情境、专业学习、能力培养于一体。下面以高护学生在心血管内科实习中学习心肌梗塞病人的护理为例，说明契约学习教学法的实施程式。

1.1契约学习法的准备

1.诊断学习需求。教师采用病例形式作为契约学习内容并开展契约学习教学法。病例内容：男性，57岁，有心绞痛病史7年。4小时前无明显原因突然出现心前区疼痛，连续含服3片硝酸甘油疼痛仍不缓解，并伴有恶心、呕吐，因疼痛难以忍受且持续不缓解而入院。查体示：BP90/60mmHg，HR110/分，有室早每分钟2次，心尖部第一心音减弱。心电图示V1-V5导联Q波宽而深，ST段弓背向上抬高。既往史有十二指肠溃疡14年，近日时发作。问题：（1）提出初步诊断，用医学术语书写一份护理病历。（2）运用发病机制，说明临床病理联系。（3）为支持诊断，患者需进行的一项重要检查是什么？检查结果的临床意义。（4）说明硝酸甘油的药理作用和副作用及疗效指征。（5）说明并画出V1-V5导联正常心电图波形，解释病例中V1-V5导联异常心电图所代表的临床意义。

教师首先对病例涉及问题关联知识点以小组为单位闭卷考核，涉及的技能操作项目要求学生在团队成员面前单独操作。由教师和学生共同评价学生解决病例涉及问题目前所具有的能力。然后学生根据病例中提到的系列问题，依据自己的学习需要，确定需要解决的问题请求教师帮助。最后教师依据学生需要的知识、能力与自身已经具有的知识、能力之间的差距设定教学起点。

2.确立学习目标。学习目标即学生期望学习的内容在学习后达到掌握知识的程度或应用知识的能力。按照布鲁姆掌握学习教学理论，确立三个学习目标。①知识目标：记忆心肌梗塞概念；熟悉心脏解剖结构，生理功能；正常心电图各导联波形及心绞痛、心肌梗塞心电图波形的演变过程；理解发病机制、病理变化并能用原理解释临床表现。②能力目标：掌握知识后能综合运用问题涉及多门教材的知识点，分析问题的性质后提出护理诊断。③技能目标：实施护理措施中能够规范地完成各项技能操作，掌握治疗心肌梗塞常用的药物剂量、作用、副作用，并能够准确判断疗效。

1.2契约学习法的实施

1.教师导学。导学的实质是教会学生怎样掌握需要知道的知识，训练学生解决问题的思维方式。教师在正式导学前将编写好的知识提纲发给学生，并提出在要求的时间内学生应该达到的学习质量。教师导学采取个别指导与集中授课相结合的形式，首先，教师结合学习契约中所提出的问题，应用人体解剖学、生理学、病理学知识的纵向联系方法，详尽讲解问题所揭示的概念、分析问题发生的原因及发展规律。其次，讲解心肌梗塞时心脏结构改变和功能变化，解释病变时各种临床表现，建立现象——本质间逻辑关系。最后，应用《药理学》、《健康评估》知识的横向联系方法指导学生理解硝酸甘油不能缓解病情和心电图波形变化的原理。指导学生从心肌细胞的成份——心肌酶的变化查病变程度，作为说明心肌病变程度的证据。帮助学生应用综合知识，建立以结构、功能、病变、临床表现、药物治疗、心电图监测、诊断、护理一系列知识点构成的知识网络。

2.学生自学。学生明确学习契约中要求解决的全部问题，根据教师导学指点的学习思路分四个步骤学习。①分析问题。病例中给出的条件如心前区疼痛，硝酸甘油不能缓解，伴随症状，心脏体征，心电图异常变化等问题与需要解决的十个问题之间是知识的上位与下位关系；病例给出的全部问题之间均是并列关系；药学知识、心电图知识与并列的其它问题之间又是学科之间交叉关系。②按照护士岗位工作程序按阶段完成学习问题。学习过程中针对每个学习问题关联多本医学教材章节中的知识点，掌握每个关联的知识点概念和原理，然后对多个知识点按照解决问题的需要进行归纳和概括。应用整合后的知识体系对需要解决的问题用医学术语阐释，达到顿悟后提出解决问题的初步方案。

2、契约学习法教学效果评价

2.1.评价方式。教师按照学习契约中设定的问题和评价标准，评价学生信守承诺完成契约中专业知识掌握的程度和拥有专业能力的状态。考核方式有（1）口头报告。占总分值15%，考查学生面临工作情境时对问题的分析、工作安排和决策的语言表达能力。（2）病例分析及医疗文件的书写。病例分析占总分值30%，按步骤设定分数，考查学生应用基本知识分析病情，做出决定的能力。医疗文件书写占总分值15%，按条款设定分数，考查学生应用医学术语书写医疗文件的规范程度。

2.2.实现学习目标依据及等级：一级，合格。能够提出初步诊断，用医学术语规范书写护理病历。并且运用发病机制，解释出临床病理联系。二级，良好。在完成一级水平基础上，能够提出为支持诊断需进行的心肌酶譜和心电图检查，在心电图监护时能够说明并画出V1-V5导联正常心电图波形，解释病例中V1-V5导联异常心电图所代表的临床意义；解释心肌酶变化和心肌梗塞病情的关系；说明治疗用药硝酸甘油的药理作用和副作用及疗效指征。三级，优秀。在完成二级水平基础上，面对指导老师和小组同学简述心肌梗塞的治疗原则，用医疗术语写出患者的主要护理诊断，说明并实际操作护理措施，动手描记心电图后能够判断结果，规范操作肌肉注射，静脉注射，吸氧术。四级，在三级水平基础上根据医学发展提出有意义的见解或发现新的护理操作技能，十分优秀。

综上所述，契约学习以培养学生自主学习，完善专业能力为目的。教师创设积极进取，团结向上的学习氛围，培养学生勤奋刻苦，求真求实的求知态度，严谨认真的工作作风，训练学生优化的思维模式、准确规范的操作技术。这些学习过程锻炼了学生学习能力，有助于完成素质教育和职业能力发展的和谐统一，适应社会对护士的岗位要求。