敖曼 汪立 卢蕾 马路 杨欣

[摘要]目的：对丙戊酸血药浓度监测（TDM）的结果进行调查，探讨血药浓度监测在临床上的应用价值。方法：对我院2013-2017年度監测丙戊酸血药浓度的208例病例进行回顾性分析，应用均相酶放大免疫分析法（EMIT）测定丙戊酸的血药浓度，并对测定结果进行分析总结。结果：208例患者丙戊酸血药浓度在有效血药浓度范围的有99例，仅占总监测人数的47.60%。结论：丙戊酸血药浓度监测结果可指导临床为制定患者进行个体化给药方案提供依据，开展TDM对指导临床合理用药有较好的意义。

[关键词]丙戊酸；治疗药物监测；血药浓度

治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）是医院药学不断发展，由药学保障服务转向药学技术服务，保障患者用药安全前提下发展起来的。丙戊酸（VPA）是治疗癫痫小发作、大发作和肌阵挛发作的首选药物之一，对精神运动性发作和局限性发作均有一定疗效。但丙戊酸的药动学存在明显的个体差异，而且治疗窗窄，服药周期长，容易发生不良反应。[1]此外，丙戊酸血药浓度与药效的相关度明显大于剂量与药效的相关度，而且剂量与血药浓度之间亦缺乏稳定的相关性，故依据丙戊酸的血药浓度来衡量疗效比用剂量来评价疗效更为客观。对规则服用丙戊酸的患者进行血药浓度监测，根据其浓度水平和临床反应及时调整剂量，可有效避免因剂量过小导致的疗效不足或剂量过大而增加毒副作用的危险。

为使TDM更好的为临床服务，现将我院2013-2017年度丙戊酸血药浓度监测的208例结果进行回顾性分析，并评估其临床意义。

1 资料与方法

1.1 病例收集 采用回顾性调查的方法，2013-2017年度在我院进行丙戊酸血药浓度监测门诊及住院患者共208例，其中男性151例，女性57例，平均年龄45.98岁。

1.2 血样采集和处理 根据临床监测需要选择采样时间点，一般测定谷浓度或峰浓度。检测方法采用酶放大免疫测定法

（enzymemultiplied immunoassay te chnique，EMIT）（Viva-E德灵临床化学分析仪、丙戊酸试剂盒（西门子公司））进行丙戊酸血清浓度测定。

1.3 血药浓度异常标准的判断 根据相关文献[2]，丙戊酸血药浓度低于50Ug/mL，且疗效较差，有临床癫痫发作表现者判断为血药浓度不足。丙戊酸血药浓度高于lOOμg/mL，有中毒表现（主要为复视、肝功能指标异常）者判断为中毒病例。

1.4 统计学方法 统计内容包括患者姓名、年龄、性别、血药浓度结果等，采用SPSS20.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数土标准差（x±s）表达。

2 结果

2.1 监测结果 研究结果显示，患者丙戊酸血药浓度平均值为68.65μg/mL，在有效血药浓度范围的有99例，仅占总监测人数的47.60%，一半以上的患者使用丙戊酸是达不到用药疗效或易中毒的。2013-2017年间各年度丙戊酸血药浓度监测例数较平均，2017年监测人数较多，详见表1。丙戊酸血药浓度监测的患者大多为18岁以上成年男性，平均年龄45.98岁，中年患者居多，丙戊酸血药浓度监测结果的年龄分布情况，详见表2。丙戊酸血药浓度监测中男性共计151次（72.60%），女性57次（27.40%），进行血药浓度监测的男性多于女性，丙戊酸血药浓度监测结果的性别分布情况见表3。

3 讨论

TDM的开展改变了按常规剂量经验用药的传统做法和药物治疗观念。现已公认许多药物的疗效及不良反应与血药浓度的相关性明显大于用药剂量。根据血药浓度检测结果来调整给药剂量，以提高药物疗效和减少不良反应，使医生在用药时能够“心中有数”，在很大程度上减少了用药的盲目性（包括加量、减量、换药、加药、停药等）。[3]我院临床药学室自2010年开展TDM以来，常规监测的药物品种包括他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸、及万古霉素等7种。

表3 丙戊酸血药浓度监测结果的性别分布情况（例，%）

本实验室采用的是美国西门子公司根据EMIT原理开发的Viva-E系统，与HPLC等方法比较具有操作简便、自动化程度高、测定周期短等优点。研究表明，EMIT法的精密度和准确度良好，符合《中华人民共和国药典2005年版二部对生物样品检测的规定。然而，不同的方法、不同的实验室、不同温湿度等均对药物血药浓度的结果产生影响，为保证测定结果的准确性，实验室需达到稳定的质量评价标准，同时建议患者尤其是门诊随诊患者在动态监测血药浓度时，应尽量选择在同一实验室、同一检测系统上进行监测，并且不以1次的检测结果作为临床调整用药的依据。

TDM在有条件的情况下应该贯穿整个药物治疗过程，而在研究过程中发现患者大多仅监测1次，复查的次数较少，大部分患者未复查，原因可能是医师对于丙戊酸血药浓度监测的重要性认识不够，未充分告知患者TDM的重要性，或药师宣传不到位，很多医务人员和患者不了解TDM，不知道TDM对指导临床合理用药的重要性，临床医生和药师应加强对患者的用药教育、监测教育。

丙戊酸作为一线抗癫痫药物，疗效确切，抗癫痫谱广，但治疗窗窄，个体差异大，其血药浓度与临床疗效和不良反应发生率密切相关，通过检测丙戊酸浓度不仅可以控制癫痫发作，亦可提高患者生活质量[4]。本研究结果表明，患者丙戊酸血药浓度在有效血药浓度范围的仅占总监测人数的一半不到，血药浓度结果不在有效范围的患者使用丙戊酸是达不到用药疗效或易中毒的。

传统药物丙戊酸、苯妥英钠、卡马西平在临床上仍然是经典的一线抗癫痫药。对于癫痫患者来说，加强TDM的应用在很大程度上能够提高药物治疗的水平。

TDM对指导临床合理用药具有重要意义。在治疗过程中根据临床需要监测血药浓度，可为临床调整给药方案提供可靠的实验室依据，有效提高治疗成功率，减少毒性反应，节省患者治疗时间，减低治疗费用。

参考文献

[1]朱斌.1214例丙戊酸血药浓度监测的回顾性分析[J].药物流行病学杂志，2008，17（1）： 48-49.

[2]王昆，孙洲亮.我院6种治疗药物1886例次血药浓度监测结果分析[J].海峡药学，28（10）：263-265.

[3]黄阳，王利华，赵莲英，等.6种治疗药物监测结果回顾性分析[J]医药导报，2014，33（4）：517-519.

[4] M.B. Jakovjevic， S.M. Jankovic， S.V. Jankovic， et al.Inverse correlation of valproic acid serum concentrations andquality of life in adolescents with epilepsy [J]. EpilepsyResearch， 2008， 80（2-3）：180-18.