崔宇慧 张磊

[摘要]本文对商业保险公司承办城乡居民大病保险业务所面临的业务特点和风险问题进行探析，并指出内部审计的重点及方法。

[关键词]内部审计 大病保险 风险 医疗 方法

城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）

是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是，从政府医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。大病保险是对基本医疗保障的有益补充，切实减轻了人民群众大病医疗费用负担。

大病保险业务具有不同于传统保险业务的鲜明特点，从立项、竞标、承办、服务，到队伍建设、系统开发、医保协作，都是全新的业务形式，面临多种风险。内部审计人员应保持对国家政策的敏锐性、对审计工作的审慎性以及审计方法的创新性和灵活性，高度重视，认真对待，有效防范大病保险业务的经营风险和合规风险。

一、大病保险业务的特点

从总体层面上讲，大病保险业务具有政策性强、涉及面广、监管要求严、专业要求高等特点；从业务层面上讲，大病保险业务在参保人、保费来源、风险机制、经营模式等方面与传统保险业务有着显著的区别，经营管理上呈现出较为鲜明的独特性。

（一）政府出资，资金管控重中之重

大病保险业务保费来源于城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金以及城乡居民基本医疗保险基金，其资金性质属于财政资金。……