张学本 战浩

摘 要：目前，慢病呈现“井喷”式增长态势，已成为我国居民健康的首要威胁和较大的经济负担。本文从健康中国战略视角出发，针对我国社区慢病防治中存在的主要问题，从转变防治模式、建立多元参与的防治体系、加快推进相关立法、增加资金投入、加强人才队伍建设等方面提出优化策略与建议，以期对社区慢病防治有所裨益。

关 键 词：健康中国战略；社区慢病防治；多元参与

中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1007-8207（2018）08-0069-10

收稿日期：2018-05-30

作者简介：张学本（1966—），男，辽宁本溪人，辽宁大学哲学与公共管理学院教授，硕士研究生导师，研究方向为东方管理文化、政府治理；战浩（1993—），女，黑龙江伊春人，辽宁大学哲学与公共管理学院硕士研究生，研究方向为政府治理。

从上世纪90年代开始，我国政府不断加大慢病防治控制力度，在机构设置、政策制定、试点项目以及信息化建设等方面持续取得进展，逐步完善慢病防治体系，并形成了多部门参与的防治控制网络。但随着老龄人口的不断增多，慢病已成为我国居民健康的首要威胁，对于慢病的有效控制也成为实施健康中国战略和实现全民卫生服务全覆盖的关键所在。

目前，慢病已经逐渐取代流行性传染病，成为卫生界面临的主要挑战之一。据《中国健康城市建设研究报告（2017）》显示：中国老年人群患病率最高的慢病TOP5为高血压、糖尿病、缺血性心脏病、脑血管病、慢阻性肺部疾病。其中，高血压的城市患病率达38.04%，农村的患病率达27.68%；糖尿病的城市患病率达11.08%，农村的患病率达44.50%；缺血性心脏病的城市患病率达34.20%，农村的患病率达33.30%；慢阻性肺部疾病的城市患病率达21.30%，农村的患病率达23.04%。[1]2017年5月，国务院办公厅发布了《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025）》，该《规划》的目标是：到2020年和2025年，力争30-70岁人群由于癌症、心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病导致的过早死亡率较2015年分别下降10%和20%。到2020年和2025年，心脑血管疾病死亡率分别下降10%和15%；总体癌症5年生存率比现今的30.9%分别提高5%和10%；高血压、糖尿病患者的规范管理率从现今的50%分别提高到60%和70%。[2]

一、健康中国战略的提出与社区慢病防治现状

党的十九大报告提出“实施健康中国战略”，是以习近平同志为核心的党中央从长远发展和时代前沿出发，坚持和发展新时代中国特色社会主义的一项重大战略部署。坚定不移地实施这一战略，促进卫生健康事业发展和人民健康水平持续提升，必将为决胜全面建成小康社会、建成社会主义现代化强国打下扎实的健康根基。[3]

我国关于慢病防治组织机构之间的协调主要依据《全国慢性病预防控制工作规范》中的要求得以开展：以卫生计生系统为核心，基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构、医院及专业防治机构共同组成慢病综合防控网络系统，各主体间通过行政管理、技术指导和技术协调三种方式进行有机组合。即在各级卫生计生委的行政管理与指导下，以疾控机构为中心，横向通过技术协调国家和各省级癌症中心、心脑血管中心以及各市区县的综合医院和慢病专科医院，纵向通过疾控机构和专业性机构整合的技术指导自上而下最终链接到基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及村卫生所，通过有效分工，合力协作，打造上下联动的网络化主体，从而构建慢病综合防治网络。

对慢病患者来讲，其服务的提供方主要包括医院和基层医疗卫生机构两部分。在实践中，国内很多地方在社区层面都组建了糖尿病、高血压、癌症康复等一系列自我管理小组，小组由社区卫生服务机构提供指导，成员间共享信息、相互激励，共同督促开展健康和疾病管理活动。除此之外，作为一种配套机制，一些地方的医保部门也通过给予慢病患者更高的年累计报销额度和一定的门诊慢病药费补贴待遇的方式，减轻患者的就诊压力；同时，对基层医疗卫生机构和人员的慢病管理服务予以激励。[4]

二、我国社区慢病防治存在的主要问题

（一）防治分离阻碍了慢病防治工作的有序开展

防治分离使得初级医疗保障相对薄弱。据《社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查报告》显示：在我国28个社区卫生服务体系建设的重点城市中，以区为单位，只有36%的辖区建立并实施了社区卫生服务机构与上级医院的双向转诊制度，各地的公立医院与基层医疗机构之间的分工与协作情况不容乐观。[5]双向转诊制度要求既要充分发挥大中型医院在技术、人才及設备等方面的优势，又要充分利用各社区卫生服务机构的功能以及网点资源，积极促进慢病防治下沉到社区，将防范和治疗真正结合在一起，但目前，“小病进社区，大病进医院”的双向转诊制度在慢病防治中没有真正发挥作用。

慢病防治重在宣传，但由于慢病知识宣传栏、主题宣传日活动流于形式，社区居民对于慢病健康知识的了解和认知不够，使得患者既无法知晓自身健康状况，也无法合理认知慢病存在的危险因素。防治工作的缺位导致社区居民形成了错误的就医习惯，往往是身体出现突发状况后才去就医，忽视了日常生活中对于慢病的预防。即使是经过了大型医院的诊治，慢病患者还是首选自行服药治疗，一般不会选择到社区卫生服务机构进行后期的康复保健。

（二）多元主体协调机制不健全

慢病防治在性质上属于准公共产品，而准公共产品的提供具有一定的福利性，同时也具有一定的正外部性，这在一定程度上意味着慢病防治是全社会共同的责任，应该由政府主导，全社会共同参与。此外，慢病防治还呈现出病程较长、病状相似、并发症较多、进行早期预防效果好等特点，其需要的卫生资源数量较多且应具有连续性和较大的覆盖面。所以，与其他病种相比，慢病防治卫生服务不必全部由大型医疗卫生机构来提供，而更适合由政府与二三级医疗机构以及其他社会主体共同提供。[6]但从目前情况看，我国慢病防治主体主要是政府和相关部门，因而缺乏内生动力。

具体体现在：各主体之间的协调机制不健全，缺乏连接纽带。虽然医疗机构之间网络化、信息化建设程度有所提高，但仅限于社区卫生服务中心、区级医院之间和乡镇卫生院，各主体间沟通机制不健全。如社区卫生服务中心、公共卫生机构、卫生行政部门之间网络化、信息化程度不高，卫生系统内部网络没有实现联通。在实际工作中因缺乏共同目标，各部门各自为政，往往是优先满足自身或系统内部需求。在遇到困难时，或按照相关文件要求层层汇报，或互相推诿，相互之间缺乏横向沟通，难以形成慢病防治合力。

（三）缺乏法律依据和政策保障

立法方面：在公共卫生领域，我国相继颁布了《食品安全法》《母婴保健法》《传染病防治法》《职业病防治法》等相关法律。每一部法律法规自成体系且针对性较强，具有相对独立性和不统一性。到目前为止，公共卫生领域的法律框架中尚未出台国家层面有关慢病防治和健康管理的法律法规，使得对引发慢病的危险因素及行为干预控制缺乏权威的法律保障，导致慢病防治工作的随意性较强。在慢病防治方面，相关工作的开展主要依据卫生部制定的条例、办法和规划，但因其对政府和其他部门的约束力相对较差，致使慢病防治的相关政策得不到有效落实。

政策方面：长期以来，我国疾病防治的重点一直是以传染病为主，对慢病的防治没有给予高度的重视。就我国社区的实际情况来看，慢病防治缺乏相应的政策性支持，这是导致我国社区慢病发病率增长的主要因素，也在很大程度上制约着社区慢病防治工作的有效开展。

（四）资金投入不足

政府对于慢病防治资金的投入情况是影响社区慢病防治质量的关键因素。当前，我国慢病防治的公共卫生资金投入不足，且在城乡之间、大医院和基层医疗服务机构之间呈现出明显的结构失衡现象。如乡镇卫生机构，由于慢病防治经费投入严重不足，加上缺少有效的专业人才激励机制，因而无法保证慢病预防和保健工作的顺利开展。每年我国省、市、区都会根据辖区服务人口数，依据当年人均补助标准进行财政预算。如2016年，S市A区根据辖区户籍人口，按照每年每人45元标准，财政预算国家基本公共卫生服务资金约4680万元。2017年，该区户籍人口数约为115.93万人，按照每人50元标准，财政预算国家基本公共卫生服务资金约5796.50万元。[7]

经费不足具体体现在以下四个方面：首先，慢病防治保障经费不足。慢病防治的宣传教育、支持性环境建设、检测设施、信息化网络都没有明确的经费来源，且与单病防治经费投入相差甚远。其次，慢病防治资金投入“重治不重防”。根据我国慢病费用测算数据显示：超过八成的费用发生在临床治疗上，只有近两成的资金投向了慢病预防。大量的询证医学研究证明，70%的疾病可以通过预防来控制，且慢病预防具有低成本、高效益等特点，可以有效减少因慢病带来的经济负担。再次，筹资结构不尽合理。虽然我国的慢病财政补助经费逐年增加，比如中央补助经费由2005年的500万增加到2012年的3个多亿，但仍然不能满足慢病防治经费需求。从筹资结构来看，2010年，慢病筹资约为1.29亿，占卫生组织总费用的70%。各级医院约占68.40%，基层卫生结构约占13.32%，公共卫生机构约占0.55%（如图1），但患者因疾病带来的经济负担并没有得到明显减轻。我国的慢病防治筹资仍以个人筹资为主，2010年，在居民慢病住院服务费用支出中，个人占比约41.87%，社会占比约51.52%，政府占比约6.62%（如图2）。[8]最后，医保经费保障措施有待进一步完善。如对于单纯的高血压、糖尿病患者的治疗尚无明确的医疗保障措施，这部分人口占慢病人群的60%以上，经费不足导致患者不能得到及时治疗，不能坚持服药，有些患者还因病情恶化承受了很大的痛苦。

（五）社區慢病防治人才缺乏

慢病防治人才缺乏是当前我国社区卫生服务机构普遍面临的问题。近年来，我国社区普遍存在公共卫生专职人员配备不足，社区中具备专业知识和管理技能的人才较少，缺乏慢病防治技能方面的培训等问题。据相关资料显示：在当前我国从事社区慢病防治的专业人员中，只有极少数是全科医生，其中，临床医生占90.9%，护理专业占3.6%，公共卫生专业占5.5%。据统计，在美国有90%的医学类院校设置了慢病医学专业。不仅如此，在美国的20多种医学专业中，慢病医学专业最为完善且最具有发展前途。[9]相比而言，目前我国只有极少数医学院校开设了慢病医学专业，这远远不能满足社区卫生服务机构的需求。换言之，社区卫生服务机构慢病防治专业人才缺乏，使得慢病防治工作难以得到深入全面的开展。

三、国外慢病防治模式介绍

当前，国外慢病防治运用最广泛的是慢病照护模式即CCM（Chronic Care Model）和创新型慢病管理模式即ICCC（Innovative Care for Chronic Conditions）。CCM主要强调患者知晓自己的病情、准备完善治疗并与积极实践的医疗团队有机结合，进行高效的互动协作，防治主体之间相互配合，从而实现高品质的慢病防治。而总部位于瑞士的世界卫生组织提出的ICCC，试图为除政府之外的慢病多元主体的重构提供参考。

1998年，美国学者瓦格纳提出慢病照护模式即CCM（Chronic Care Model）。[10]该模式是在社区医务工作者、慢病患者和医疗政策共同干预的前提下提出的慢病防治的组织模式（如图3）。CCM模式有助于社区医生、护士以及药剂师成员团队等医务工作者之间的互相协作，设定治理目标，制定慢病防治计划，并有效地帮助慢病患者进行自我管理，以此来提高慢病照护水平。

CCM要求各个要素互相配合。一是组织系统。通过政策和时间的支持，建构起以慢病照护为核心的社区卫生保健系统，从而保证安全且高质量的照护工作的实施。[11]二是临床信息系统。通过现代信息系统来描述整个群体和居民个体的健康水平，以有效实施早期干预方案。[12]三是保健系统。其有利于规范管理慢病组织团队中成员的任务，也包括对随访计划的设计和执行。四是决策。为慢病照护提供参考标准。五是患者的自我管理。病人自身成为其疾病的照护者，强调发挥患者自身的能动性，社区卫生服务机构人员通过各种宣传教育方式引导患者进行自我管理。[13]六是社区资源及政策支持。即通过有效的医疗资源分配和社区服务来达到对病人照护的目的。

CCM的核心是在正确的时间和地点为特定慢病患者提供正确的照护。[14]这种慢病照护模式已经成功地与实践相结合，以糖尿病防治为例：这一模式可以有效降低病人同时患有心血管等疾病的几率，同时，慢病照护模式也可以有效控制慢病的发展。

ICCC是对慢病照护模式的重构与改进，这种模式更适合运用于医疗卫生资源短缺的发展中国家。该框架中参与慢病防治的主要因素可划分为宏观的政策层面、中观的医疗卫生服务机构层面以及微观的患者及家人层面，通过三个层面主体间高效灵活的配合，共同完成慢病防治工作。这一模式主要强调在积极的政策环境下，多部门间通过有效的合作，将慢病防治的被动模式转为主动防治模式，即以慢病预防和全流程监控管理为主的全社会参与的防治模式。与此同时，合理配置体系内部医疗卫生资源，不断提升慢病防治的效率。此模式还将慢病患者看作是动态的闲置资源，认为知晓并熟悉病情、便捷管理、拥有同情心等因素使患者组成管理小组，通过自我管理、小组管理，对慢病防治可以起到积极的推动作用（如图4）。

从CCM和ICCC模式可以看出，它们将社会多元主体共同纳入慢病防治体系，以共同合作来促进慢病防治体系的完善与发展。一体化是ICCC治理框架的核心要素，其强调卫生保健的多方面综合服务，相关部门要打破界限，系统中的宏观、中观和微观层面各要素必须加强协作。一体化是我国新医改的重点，因此，有必要对当前社区卫生服务机构慢病防治的相关资源、要素进行系统的整合、梳理，通过多部门协同合作，提高我国慢病防治水平。

四、我国社区慢病防治的对策与建议

（一）建立整合型防治结合模式

针对我国慢病防治不同主体、不同层级机构之间不协调的现状，建立整合型防治结合模式是慢病防治的核心所在。整合型防治结合模式可以打破各个系统之间、卫生服务系统内部的壁垒，契合当前医疗改革推进的建立分级诊疗体系的目标。我国的医疗改革分级诊疗体系就是坚持慢病先行原则，以糖尿病、高血压等慢病为切入点，以基层为中心推进慢病防治工作的开展。

我国建立分级诊疗体系的目标之一是实现基层卫生服务机构与上级医院之间有效的上下联动，通过医疗服务体系内部合理的分工与合作，保证患者得到持续的照护。2015年，卫生计生工作要点即提出要以慢病为突破口，推动建立分级诊疗体系。为此，各级卫生服务机构要加强合作，加快建立整合型防治结合模式。

整合型防治结合模式是以社区卫生服务中心和区域卫生院为核心，家庭医生为主体，专病防治中心、疾控中心、三级医院联动合作。社区卫生服务中心和三级医院承担着防治双重任务，是慢病防治的核心力量。而家庭医生作为医保资金拨付的重要对象，在预防、治疗和康复方面发挥着重要作用。其他如疾控中心等外部支撑机构，主要负责相关政策研究并协作制定、实施慢病防控规划，开展以社区为基础的健康教育，建立有效的监测信息系统，并及时掌握慢病危险因素的变化。

（二）完善多元主体参与的慢病防治体系

可以借鉴CCM和ICCC中慢病多元主体防治模式的经验，构建我国多元主体参与的慢病防治体系。其中包括宏观的政策制定者，中观的各级卫生服务机构、第三方组织、微观个体。各主体共同参与慢病治理，分别主导慢病防治中的各环节，能够使慢病防治所拥有的卫生资源总量更加丰富，满足社会基本需求，不断提高全社会的慢病防治水平，使慢病患病率呈下降趋势，最终保持在较低水平。首先，政策制定者是整个慢病防治体系中的规划者，也是任务分配者，负责慢病防治体系的顶层设计及资源分配，构成了整个慢病体系的宏观防治层面，其他主体必须在其主导下开展相关工作。其次，多元防治主体中的第二大主体，主要包括医疗保险、医疗机构的合理结构、医疗机构对于慢病采取的干预措施三个部分。其中，医疗机构的合理结构直接决定着居民慢病防治的状況。再次，第三方组织，其作为慢病防治体系中的新主体，虽然目前还需要在政府主导下开展慢病防治工作，但未来很有可能发展成为配合政府和相关医疗机构参与慢病防治的主要主体。最后，慢病防治中的第四大主体即个体，主要是区域内慢病患者组成的小组或者慢病高危人群，他们互相帮助，互相监督，自发地为组内成员提供慢病防治服务。全社会多元主体的共同参与可以有效改变当前慢病防治主要依赖政府和医疗机构的现状，缓解慢病防治中资源不足及效果差等矛盾，为我国慢病防治增加内生动力。

（三）加快推进慢病防治立法工作，完善救治政策

目前，我国仍缺乏与慢病防治工作相关的法律规范，而法律依据和制度保障的缺乏严重制约着慢病防治工作的顺利开展。为此，我国应尽快出台《慢性病防治法》，科学设计、合理实施与慢病防治相关的行为干预、医疗保障、风险控制、健康教育以及健康促进等法律法规。确定开展慢病防治工作的主体、目标、内容、途径等，依法强化卫生、教育、食品、烟草领域各主体的责任。加快建立以政府主导、多部门合作、全社会参与的慢病防治体系，为推进社区慢病防治提供坚实的法律基础。同时，要完善医保和慢病救治政策，进一步实施基层医疗卫生机构对慢病患者的人头打包付费政策；完善不同层级医疗机构间的医保差异化支付政策，推进慢病防治工作重心下移、资源下沉；开展多样化的健康保险服务，提供各类与慢病相关的保险经办服务。此外，应保障药品的生产和供应。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药上的衔接，发挥药店在基层药品供应中的保障作用以及中医药在慢病防治中的作用。

（四）加大政府在社区慢病防治中的财政投入力度

首先，要明确各级政府在慢病防治中的财政投入责任。慢病防治本身具有公共属性，属于准公共产品，因此，加快慢病防治体系建设是政府必须履行的公共职能。要建立与经济发展水平相适应的稳定的公共卫生财政投入机制，明确各省、市、县政府在慢病防治工作中的财政投入责任，合理调整公共卫生费用规模，优化公共卫生费用投入结构，加大财政转移支付力度，设立慢病防治专项经费。依据社区居民需求，结合相关部门在慢病防治中的工作内容和权责定位，对重点慢病、效果良好的慢病干预项目实行优先投入政策。其次，要提高资金投入使用效率。必须提高慢病防治经费的使用效率，使政府的公共财政投入最大限度地发挥作用。要将包含基本医疗设备、医护人员培训及各项基本公共卫生服务在内的慢病防治经费纳入中央和地方各级财政预算中。进一步完善慢病防治经费的财政审计和考核评价机制，对财政资金的使用进行严格规范和监督，加强对相关经费利用情况的考核评估，提高经费使用效率，不断完善慢病防治经费长效投入机制。

（五）加強社区慢病防治人才队伍建设

首先，对在职医护人员进行慢病护理培训。培训内容包括课堂教学和社区慢病服务实习两部分，课堂教学内容可设立慢病防治概论、家庭访视、妇幼卫生、健康教育和管理、社区心理评估、社区护理研究等。其次，加强高校全科医学专业人才培养。全科医学是一个面向社区和家庭，整合预防医学、临床医学、康复医学和人文社会学科的综合性医学专业。要依托高等医学院校开展社区慢病护理继续教育，通过对社区医护人员开展继续教育，开阔其眼界，提高其慢病护理技能。再次，加大高校医护专业大专、本科层次的社区医护教育力度，完善社区医护慢病课程体系设置。改革医护专业教育课程结构，增加社会科学、人文科学等内容，开设具有社区医护特色的课程，如伦理学、心理学、公共卫生、老年护理、保健、统计、社会调查、营养与食疗等，将社区医疗课程从单一一门向以一门为主、多门为辅的课程转变。最后，组织经验丰富的专家对社区医护人员进行专业化的指导。通过对人际沟通交流技巧、社区常见慢病护理等内容的指导，提高社区医护人员的护理能力。

总之，实施健康中国战略，精准对接社区居民日益增长的多样化慢病防治需求，必须加强社区慢病健康管理，通过不断提高社区健康管理水平，使慢病危险因素得到有效控制，这样，才能实现到2020年慢病防控环境得到显著改善；到2025年，30-70岁人群因心脑血管疾病、慢性呼吸道系统疾病、糖尿病、癌症的过早死亡率逐年降低的目标。

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（责任编辑：高 静）

Abstract：At present，chronic diseases show a “blowout" growth trend，which has become the primary threat to the health of our residents and a greater economic burden.This article，from the perspective of Health China strategy，in view of the main problems existing in the prevention and treatment of chronic diseases in communities in China，puts forward the optimization strategies and suggestions from the aspects of changing the mode of prevention and control， establishing the prevention and control system of multiple participation，accelerating the promotion of relevant legislation，increasing the investment of funds，and strengthening the construction of the talent team，in order to benefit the prevention and treatment of chronic disease in the community.

Key words：Healthy China strategy；community；chronic disease prevention；multiple participation