焦 娟，黄慈波，王海东，王 北，苏 晓，宋 慧，赵绵松，姜德训，姜 泉

骨关节炎是一种常见的关节退行性疾病，主要累及膝关节、髋关节、手和脊柱，是常见的关节疾病之一，也是老年人残疾的主要原因[1-2]，大约12%的60岁及以上的老年人会出现有症状的膝骨关节炎[3]，近年来骨关节炎的患病率呈逐年上升的趋势，据统计美国具有临床症状的骨关节炎患者从1995年的2100万例增加到2005年的近2700万例[3]。

祖师麻为瑞香科瑞香属植物黄瑞香的根皮和茎皮，生于山地疏林中，主要分布在山西、陕西、甘肃、四川、青海等地，主要用于散瘀止痛、祛风通络，治疗头痛、胃痛、跌打损伤、四肢麻木、关节炎、关节痛等[4]。20世纪80年代即有应用祖师麻膏药外敷治疗闭合性软组织损伤疼痛取得满意疗效的报道[5]，此后祖师麻膏药作为临床常用的外用制剂广泛用于治疗关节及软组织疼痛等，但近30余年来关于祖师麻膏药的临床研究报道很少。本研究对祖师麻膏药治疗膝骨关节炎进行多中心随机对照临床试验，拟评估其疗效和安全性。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 受试者来源：于2016年5月至2017年4月收集中国中医科学院广安门医院、首都医科大学附属北京中医医院、上海市中医医院、卫生部北京医院、北京积水潭医院、首都医科大学世纪坛医院、北京军区总医院、甘肃省中医院门诊就诊并确诊为膝关节炎的患者。

1.1.2 病例纳入标准和排除标准：(1)患者纳入标准：符合1995年美国风湿病学会膝骨关节炎分类标准[6]：年龄40～75岁；发病后曾接受过非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)或止痛药治疗者，应已经过1周洗脱期，患者和医生对关节炎的总体评估为“一般”、“差”或“很差”。采用一条长100 mm的标尺，一端标示无痛，另一端标示最剧烈的疼痛，患者根据疼痛的程度进行打分，分值在0～100 mm之间。平地行走时疼痛视觉模拟评分≥20 mm，且与1周前相比增加至少10 mm；没有接受NSAID或止痛药治疗者则平地行走时疼痛视觉模拟评分≥40 mm，患者和医生对关节炎的总体评估为“差”或“很差”；入组前签署知情同意书者。(2)患者排除标准：膝关节肿热者；内分泌疾病导致的代谢性骨病患者；合并慢性严重疾病者；妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女以及精神病患者；近2个月内接受过糖皮质激素治疗或膝关节关节镜检查者；近6个月内膝关节有创伤或者接受外科手术者；对研究药物祖师麻膏药中任一成分过敏者；病变部位有皮肤破损、有皮肤病或有皮肤过敏者；正在参加其他临床研究者。

1.2 方法

1.2.1 药物：祖师麻膏药(批号：20150679，甘肃泰康制药有限责任公司)；吲哚美辛巴布膏[批号：EM002，尼普洛外用药品株式会社(原日本埼玉第一制药株式会社)]。

1.2.2 随机方案：采取中央随机化网络系统，由第三方通过网络系统统一分配随机号和药物号。随机化步骤为：根据研究方案选择中央随机方法，确定随机数发生器，确认随机化分配的总例数、分组组数及其比例、分层因素个数及其水平，确定区组长度，确定各组对应的随机数字、产生随机数字、关联药物编号。

1.2.3 研究分组及样本量：纳入396例膝骨关节炎患者，以1∶1∶1的比例、依据膏药贴敷时间长短不同随机分组，分别为祖师麻膏药贴敷12 h组、祖师麻膏药贴敷24 h组和吲哚美辛巴布膏贴敷24 h组，每组132例，疗程为2周。各组均用膏药2贴/次，双膝关节各1贴，1次/d，根据分组确定贴敷持续时间。3个组患者人口基线特征和实验室检查结果的比较差异均无统计学意义，患者人群主要为汉族中老年女性(表1)。

1.2.4 疗效评价方法：分别于第0周和第2周评估主要和次要疗效。(1)主要疗效指标：双膝关节疼痛视觉模拟评分(Pain Visual Analog Scale，PVAS)0～100 mm，评估双膝关节近1周的平均疼痛程度。(2)次要疗效指标：采用西安大略和麦克马斯特骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index，WOMAC)评分量表[7]，总分0～96分，含24个条目，分为3个维度，分别为疼痛(0～20分)、僵硬(0～8分)和生理功能(0～68分)，分值越高膝关节功能越差。

1.2.5 安全性评价方法：分别于试验前后检查患者血常规、尿常规、心电图、肝功能(ALT、AST)、肾功能(BUN、Cr)以及血铅水平。参照文献[8]描述的方法，采用皮肤刺激性强度评价标准对记录试验过程中出现的皮肤刺激症状，包括红斑、水肿、瘙痒，按照症状程度分为无刺激性、轻度刺激性、中度刺激性、强刺激性。

1.3 统计学方法

对所有符合试验方案、完成所有评分量表填写内容者进行统计分析。统计描述和统计检验采用SPS Statistics 21软件，不良事件发生率计算采用SAS 9.1软件。计量资料中，3组基线时的年龄数据经Shapiro -Walk检验符合正态分布，以均值±标准差表示，组间差异的总体比较采用单因素方差分析； 3组基线时病程、ESR和C反应蛋白数据资料经Shapiro-Walk检验均为非正态分布，以M(Q1，Q3)表示，总体差异比较采用Kruskal-Wallis检验，P<0.05为差异有统计学意义。3组治疗前后的PVAS和WOMAC评分数据资料经Shapiro-Walk 检验均不符合非正态分布，以M(Q1，Q3)表示，各组不同时间点总体差异比较采用Friedman检验，P<0.05为差异有统计学意义;多重比较采用Mann-WhitneyU检验，P<0.017为差异有统计学意义。计数资料以频数及构成比表示，组间差异比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 3组患者基线特征比较Table 1 Demography of patients among three groups

a：单因素方差分析；b: 卡方检验；c:Kruskal-Wallis检验；ESR：红细胞沉降率

2 结果

2.1 患者治疗完成情况

治疗过程中，祖师麻膏药24 h贴敷组有15例失访，5例因不良事件退出，1例因出国退出；祖师麻膏药12 h贴敷组有13例失访，4例因不愿复诊退出；吲哚美辛巴布膏组有9例失访，1例因不良事件退出，2例因疗效不明显退出，1例因不愿复诊退出。最终祖师麻膏药24 h贴敷组、祖师麻膏药12 h贴敷组和吲哚美辛巴布膏组完成治疗和随访者各111例、115例和119例，进入符合方案数据集。

2.2 疗效性指标改善情况

2.2.1 PVAS评分改善情况

治疗前3组患者PVAS具有可比性。各组患者治疗2周后PVAS较治疗前均明显下降，差异有统计学显著性意义(P<0.001)；3组组间比较差异无统计学意义(表2)。

2.2.2 WOMAC改善情况

2.2.2.1 WOMAC疼痛、僵硬、生理功能维度评分改善情况：治疗前3组WOMAC疼痛、僵硬、生理功能评分差异无统计学意义。各组患者治疗2周后各维度评分较治疗前均明显下降，差异有统计学意义(P<0.001)；3组组间疼痛、僵硬、生理功能评分比较差异无统计学意义(表3-5)。

表2 3组患者治疗前后PVAS比较[M(Q1，Q3)]Table 2 Comparison of PVAS before and after treatment among three groups[M(Q1，Q3)]

PVAS：疼痛视觉模拟评分; 与各自0周值比较，aP<0.001(Freidman 检验，Mann-WhitneyU检验)

表3 3组患者治疗前后WOMAC疼痛评分比较[M(Q1，Q3)]Table 3 Pain scores of WOMAC before and after treatment among three groups[M(Q1，Q3)]

WOMAC：西安大略和麦克马斯特骨关节炎指数; 与各自0周值比较，aP<0.001(Freidman检验，Mann-WhitneyU检验)

表4 3组患者治疗前后WOMAC僵硬评分比较[M(Q1，Q3)]Table 4 Stiff scores of WOMAC before and after treatment among three groups[M(Q1，Q3)]

WOMAC：西安大略和麦克马斯特骨关节炎指数; 与各自0周值比较，aP<0.001(Freidman 检验，Mann-WhitneyU检验)

表5 3组患者治疗前后WOMAC生理功能评分比较[M(Q1，Q3)]Table 5 Function scores of WOMAC before and after treatment among three groups[M(Q1，Q3)]

WOMAC：西安大略和麦克马斯特骨关节炎指数; 与各自0周值比较，aP<0.001(Freidman 检验，Mann-WhitneyU检验)

2.2.2.2 WOMAC各条目评分改善情况：3组患者治疗2周后WOMAC各条目评分进行组间比较，疼痛维度中的“平地走路时”条目,生理功能维度中的“上楼”、“平地走路”、“繁重家务劳动”条目评分的差异具有统计学意义(P<0.022，表6)。祖师麻膏药24 h贴敷组疼痛维度中的“平地走路时”条目评分、生理功能维度中的“上楼”和“繁重家务劳动”条目评分均低于吲哚美辛巴布膏24 h贴敷组，差异有统计学意义(P=0.005、0.005、0.006)；祖师麻膏药24 h贴敷组生理功能维度中的“平地走路”条目评分低于祖师麻膏药12 h贴敷组(P=0.006)。

2.3 不良反应

治疗2周后，3组患者的实验室指标仍处于正常值范围内，与治疗前比较差异均无统计学意义。

祖师麻膏药12 h贴敷组、祖师麻膏药24 h贴敷组和吲哚美辛巴布膏24 h贴敷组不良事件发生率分别为20.5%、28.0%和19.2%，差异有统计学意义(P<0.001)，祖师麻膏药12 h贴敷组和24 h贴敷组的不良事件发生率明显高于吲哚美辛巴布膏24 h贴敷组，差异有统计学意义(P=0.005)。祖师麻膏药12 h贴敷组红斑、水肿、瘙痒3种不良事件分别出现23、7、22例次，祖师麻膏药24 h贴敷组分别为32、13、34例次，吲哚美辛巴布膏24 h贴敷组分别为8、2、8例次，祖师麻膏药12和24 h贴敷组的红斑、水肿和瘙痒例次明显多于吲哚美辛巴布膏24 h贴敷组，差异均有统计学意义(P≤0.005)。

表6 3组患者治疗2周后WOMAC各条目评分变化Table 6 Changes of various items in WOMAC before and after treatment among 3 groups

3 讨论

本研究为膝骨关节炎外用药物的多中心随机对照临床试验，探讨了祖师麻膏药不同贴敷时间的疗效与安全性，结果表明治疗2周后，在改善膝骨关节炎疼痛方面，不论贴敷12 h或是24 h，祖师麻膏药的止痛效果均与阳性对照药吲哚美辛巴布膏等效；祖师麻膏药贴敷24 h在改善平地走路的疼痛以及上楼、繁重家务劳动的膝关节功能方面较之吲哚美辛巴布膏效果更好，在改善平地走路的膝关节功能方面也优于祖师麻膏药贴敷12 h。祖师麻膏药贴敷12 h或24 h后患者皮肤刺激的发生率均高于吲哚美辛巴布膏。祖师麻膏药可以作为治疗膝骨关节炎的良好外用药物。

祖师麻，《陕西中药志》载其辛苦，温，有小毒，可治风湿痹痛、四肢麻木、头痛、胃痛、跌打损伤等，有祛风除湿及止痛散瘀之功。祖师麻膏药是以高海拔地区生长的祖师麻为原料，将水提后的祖师麻干膏粉加入到传统工艺炼制的武威膏药基质中制成的一种黑膏药。祖师麻膏药成分单一，每张祖师麻膏药含祖师麻甲素不少于600 μg。目前外用制剂治疗膝骨关节炎的临床报道较少，王彦军等[9]采用随机对照临床试验观察在运动和生活指导以及口服双氯芬酸钠的基础上，采用祖师麻膏药配合针刺治疗膝骨关节炎并与阳性药物硫酸氨基葡萄糖做对照，发现治疗12～18 d后，祖师麻膏药在疼痛缓解、关节功能改善方面优于硫酸氨基葡萄糖。此外，王海东等[10]还将祖师麻膏药用于治疗寒湿痹阻型腕关节肿痛僵硬的类风湿关节炎患者，取得了较为满意的疗效。此外，其他中药成分外敷治疗膝骨关节炎研究结果[11-12]与本研究相似，均取得了较好的疗效。

近年来从祖师麻中分离出来并鉴定的化合物主要包括香豆素类、木质素类、黄酮类、二萜类等多种化学成分。祖师麻甲素的药理活性研究表明，祖师麻提取物具有抗炎、镇痛等作用，祖师麻甲素为其中的有效成分之一，通过抑制环氧合酶-2蛋白的表达，进而达到抑制前列腺素E2生成的效果[13]。Gao等[14]对大鼠抗佐剂性关节炎的实验研究发现，祖师麻甲素能缓解足肿胀，降低关节炎的严重程度。Fylaktakidou 等[15]发现祖师麻甲素及相关的香豆素衍生物能抑制中性粒细胞所导致的氧化损伤。

未来可进一步对祖师麻膏药配合内服药物进行研究，如双醋瑞因、氨基葡萄糖等对膝骨关节炎的联合治疗，同时增加随访，以观察祖师麻膏药治疗膝骨关节炎的远期效果，在用药方法上可以进行改进、增加给药间隔，减少皮肤刺激性。由于药物外观相差较大以及外用药模拟剂制备的困难，本次研究未采用盲法设计，不能排除存在测量偏倚的可能性。未来研究可以进行外用黑膏药模拟剂的探索，如仅使用武威膏药的基质而不加入祖师麻干膏粉作为模拟剂等方法。

综上，祖师麻是一种有重要药用价值的中药，本研究结果证实了祖师麻膏药改善膝骨关节炎关节疼痛和功能的有效性，且不良反应轻微，操作简便，适应证易于掌握，是治疗膝骨关节炎的良好外用药物。我国植物资源非常丰富, 深入开展对祖师麻临床应用和药理研究具有重要的学术价值和应用前景。