赵向东

(漯河市郾城区人民医院普外科，河南 漯河 462300)

胃间质瘤是一种源于胃肠道间叶组织的肿瘤，也是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，好发于胃部[1]。胃间质瘤在临床无特异性表现，病程可短至数天，长至20年，良性及早期无症状，恶性患者病程普遍较短。目前已知比较常见的症状为胃肠道出血，但容易混淆，贲门部位的间质瘤患者会表现出吞咽不适或困难症状，甚者出现溃疡穿孔。胃间质瘤的手术目标是争取实现R0切除(显微镜下达到完全切除)，此外由于瘤体很少发生淋巴结转移，因此采取微创手术可行且具有相对优势[2]。单纯的腹腔镜手术易引起肿瘤破裂，导致腹腔种植，而内镜难以做到根治性切除。鉴于此，本研究将腹腔镜与内镜技术结合应用于胃间质瘤切除手术，临床疗效及预后令人满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月至2016年4月于漯河市郾城区人民医院接受胃间质瘤手术的60例患者，按随机数字表法分为研究组30例和对照组30例。研究组男14例，女16例；年龄40～68岁，平均(48.4±5.4)岁；肿瘤位置：胃体前壁16例，胃体后壁6例，胃底部6例，胃窦部2例；肿瘤类型：腔内型13例，壁间型10例，腔外型7例；肿瘤直径(2.1±0.3)cm。对照组男15例，女15例；年龄42～68岁，平均(47.4±5.0)岁；肿瘤位置：胃体前壁13例，胃体后壁8例，胃底部6例，胃窦部4例；肿瘤类型：腔内型15例，壁间型10例，腔外型5例；肿瘤直径(2.2±0.2)cm。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入及排除标准

纳入标准：1)经内镜、超声内镜和免疫组织化学测定，且行病理组织学检查证实；2)检查可见若干肿块；3)具备开放手术适应证及确切的禁忌证；4)病历资料完整，患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤、合并肠胃系统疾病、肝肾功能异常及妊娠、哺乳期等。

1.3 手术方法

对照组采用本院传统的开腹手术治疗，根据检查确定的肿瘤位置、直径大小及脏器浸润情况进行胃部切除，或联合切除相关的侵及脏器。

研究组行腹腔镜联合内镜手术，分为两种术式。1)腹腔镜辅助内镜手术：建立人工气腹，开展经脐单孔腹腔镜探查，于Treiz韧带远侧10～15 cm用无创夹钳夹起空肠肠管，继续推进内镜至胃部，确定病灶及其大小、位置和类型，根据情况选择内镜下手术(剥离、挖出、全层切除等)，逐层剥离病灶，对于创面可见的小血管及切缘出血，应用热凝止血，逐步剥离、挖除病灶，瘤体剥离后钛夹闭合创面。腹腔镜直视下行胃壁全层及浆基层的缝合加固。必要时引流。术后送检，保证切缘R0切除。2)内镜辅助腹腔镜手术：采用常规四孔法进行腹腔镜操作。建立气腹，腹腔镜探查，同第一种术式确定病灶及其灶位置、大小、类型等，分别采取腹腔镜经胃腔外胃楔形切除术或腹腔镜经胃腔内胃楔形切除术等术式。对于位置为胃底或胃体前壁的患者，可选择胃腔外楔形切除术，切除肿瘤及部分胃壁组织，或用超声刀距肿瘤边缘安全距离切开胃壁，再用可吸收缝线缝合胃壁；对于位置为胃体后壁的患者，选择经胃腔内胃楔形切除术，可采用胃镜灯光透照法或指示性动作确定投影位置，将肿瘤提出胃腔外，用切割闭合器行胃楔形切除。术后送检，同样确保切缘R0切除。

1.4 观察指标

1)比较2组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间和平均住院时间；2)记录2组手术相关并发症；3)随访2组患者术后复发情况，随访时间为3～36个月，中位随访时间24个月。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行数据录入，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间和平均住院时间比较

2组患者均顺利完成手术，研究组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间和平均住院时间明显短于或少于对照组(均P<0.05)，见表1。

组别n手术时间 t/min术中出血量 V/mL术后胃肠功能恢复时间 t/d平均住院时间 t/d研究组3063.62±15.6244.12±16.422.12±0.766.32±1.16对照组30125.33±34.14204.34±87.264.53±1.0312.26±1.34t23.424 037.287 06.163 57.254 3P0.0260.0120.0400.038

2.2 2组手术并发症发生率比较

研究组未出现并发症；对照组出现1例坏死、1例肠瘘，并发症发生率为6.67%。2组手术并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.069，P=0.150)。

2.3 2组复发率比较

全部病例均获得随访。研究组术后复发1例，复发率为3.33%；对照组复发3例，复发率为10.0%，2组随访期内复发率比较差异无统计学意义(χ2=1.071，P=0.301)。

3 讨论

胃间质瘤缺乏特异性症状，随着内镜检测技术的迅速普及，关于胃间质瘤特别是直径<5 cm的瘤体检出率大大提高[3]。手术切除是目前治疗胃间质瘤的首选方法，术式有单纯的开腹切除术、单纯的腹腔镜或腹腔镜联合内镜等类型。虽然临床手术类型比较丰富，但是瘤体直径与其对应的术式选择上还面临诸多的争议。欧美发达国家建议对直径<2 cm 的壁内间质瘤采取腹腔镜手术[4],Nitta等[5]则认为瘤体直径<5 cm适用于腹腔镜切除，但也曾有报道[6]应用腹腔镜技术完整切除直径>10 cm的瘤体。内镜直视下可完整切除肿瘤，且安全性有保证[7]。基于此，在传统的开腹手术外，腹腔镜手术或内镜手术逐渐成为治疗胃间质瘤的重要术式选择。

腹腔镜手术或内(胃)镜手术具有相对的微创优势，日益受到临床和患者的认可，但任何术式皆有其局限性。有报道[8]认为，基于腹腔镜的手术容易引起肿瘤破裂，并引起腹腔种植，故一般谨慎推荐。对于直径<5 cm特别是2 cm以下，可考虑在有经验丰富医师操刀下行腹腔镜切除；对于>5 cm的瘤体则不推荐单纯腹腔镜手术。同样内镜手术也有其适应证，因为胃间质瘤源于间叶黏膜，生长情况复杂，单纯内(胃)镜手术可能难以做到根治性切除，术后并发症也较多。

在不断追求微创手术的同时，传统的开腹切除术不能因此被忽视。从临床有关胃间质瘤的手术适应证阐述来看，认为肿瘤最大径线>2 cm的局限性胃间质瘤，原则上可行直接的手术切除，也可行腹腔镜手术；而肿瘤最大径线≤2 cm的可疑局限性胃间质瘤，对有症状患者应进行切除手术；特别指出的是，对位于直肠的胃间质瘤，考虑到恶性风险大及后期瘤体扩大风险高，应尽早进行开腹切除[9-10]。开腹手术的适应证相对较宽，操作简单，能达到一次切除的目的，且对避免手术并发症、复发相对有保证，不足是手术耗时长，术中失血量多，术后胃肠功能恢复及住院时间因此会延长，如护理不当会引起并发症增多，影响预后[11-12]。鉴于此，在传统的开腹切除手术外，腹腔镜联合内镜技术逐渐成为一种重要的术式方向，其很好地融合了二者优势，能完整、彻底地切除病灶，最大限度地保留正常的胃组织，微创

优势明显。本文研究组的手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间和平均住院时间明显短于或少于对照组，符合腹腔镜内镜联合的微创优势，手术效果优良。此外，腹腔镜联合内镜还能直观地观察肿瘤切除是否完整、切除后腔内是否出血及闭合是否严密等内部情况，这对避免并发症发生、保证手术安全性有显著的临床价值。本文2组的并发症发生率、术后复发率比较差异均无统计学意义，原因或是样本选择问题，也与开腹切除手术操作熟练程度有关，不过并不影响对腹腔镜联合内镜手术安全性和预后好的判断。需要注意的是，内镜下切除对切除方式选择也有一定的关系，可根据瘤体直径及术中实际，采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除等，保证达到一次完整彻底切除，避免复发。本研究手术主要采用楔形切除。

综上所述，腹腔镜联合内镜手术治疗胃间质瘤，在掌握手术适应证的前提下疗效好，并发症和复发少，预后好，具有可行性和安全性。