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脑梗死疾病是中老年人常见疾病，致残率较高，严重威胁着病人的生命安全[1-2]。脑梗死病人神经功能严重损坏，并发症较多，导致脑血管病死亡率和残疾程度高。随着老年社会的来临，脑梗死的发病群呈现年轻化的趋势。近年有关报道显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)临床检出率呈上升的趋势[3-5]，由其引起的肺部感染导致的病死率高达50%，现已发展成为医院感染的重要病原菌之一[6-8]。目前，临床上常用万古霉素治疗医院获得性MRSA(hospital-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus，HA-MRSA)，万古霉素被认为是最有效的一线抗菌药物。但是万古霉素治疗HA-MRSA易形成最低抑菌浓度(MIC)“漂移”现象，增加了临床治疗失败的概率。本研究分析万古霉素治疗HA-MRSA肺炎的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 整理2014年3月—2015年4月来我院就诊的65例脑梗死病人临床资料，且并发医院获得性MRSA肺炎，进行回顾性分析。男42例，女23例，年龄28岁～82岁(57.3岁±7.9岁)。痰标本均检出MRSA。本项研究病人知情，审批通过。排除标准：听力减退、耳聋、肾功能不全者。

1.2 药品与仪器 万古霉素(规格：0.5 g，批号：国药准字H20033366，浙江医药股份有限公司新昌制药厂)；半自动Sceptor微生物鉴定仪(仪器名称：B3-XK半自动Sceptor微生物鉴定仪，北京达美达科技有限公司 )。

1.3 分组与治疗方法 将依据病人体重静脉输注万古霉素(10～20)mg/kg，每8 h1次或者12 h 1次，具体频率根据病情制订输注疗程7 d～14 d。监测治疗前后体温，观察痰液形状，记录实验室观察指标数据，监测治疗前后肝肾功能、脓毒症前降钙素(PCT)。记录治疗过程中不良反应。对治疗前后痰液进行培养，采用半自动Sceptor微生物鉴定仪进行MIC的测定和药敏试验。

1.4 疗效判定标准

1.4.1 临床疗效判定标准 参照1993年国家卫生部颁布《抗菌药物临床研究指导原则》规定。无效：用药72 h后，病情无明显好转的迹象，甚至出现病情加重；进步：用药后病情有所好转，但是治疗疗效不明显；显效：用药后病情明显好转，但是症状、体征、实验室检查、细菌学检查4项指标中存在一项为完全恢复正常；痊愈：用药后上述4项指标均恢复正常。

1.4.2 细菌学疗效评定标准 替换：治疗后病原菌转化为了其他菌株；未清除：治疗后病原菌无变化；部分清除：治疗后培养的两种以上病原菌中有一种病原菌未清除；清除：治疗后病原菌消失。

1.4.3 不良反应判定标准 依据药物与不良事件的关联性分为5级：无关、可能无关、可能有关、很可能有关、肯定有关。将后3级即为不良反应。2005年肾功能损害标准：①48 h内肾功能出现突然下降；②肌酐浓度升高≥26.5 μmol/L；③与之前相比肌酐值升高>50%；④持续出现6 h以上尿量<0.5 mL/(kg·h)。

2 结 果

2.1 病人治疗前后实验室指标比较 病人用万古霉素治疗后与治疗前相比白细胞计数和脓毒症前降钙素值明显下降，两项治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 病人治疗前后实验室指标变化比较(±s)

2.2 MRSA对抗菌药物的敏感率 65例病人培养出107株MRSA，通过药物敏感试验结果可以看出，MRSA对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁等β内酰胺类抗生素均存在较强耐药性，抗药率高达100.00%。详见表2。

表2 MRSA对抗菌药物的敏感率

2.3 治疗后疗效 65例HA-MRSA病人治疗后无效4例(6.15%)，进步12例(18.46%)，显效16例(24.62%)，痊愈33例(50.77%)，临床有效率为75.38%。

2.4 病原菌清除率和不良反应率 使用万古霉素治疗后病原菌清除率和不良反应率分别为37例(56.92%)和8例(12.31%)。

3 讨 论

脑主动脉主干阻塞，临床上除了表现出一般的脑梗死症状之外，常伴有意识障碍及颅内压增高[9]。脑梗死病人神经功能严重缺损，并发症多，脑梗死并发院内获得性MRSA肺炎已成为一种严重的并发症，严重影响了病人的疾病恢复情况，MRSA易侵袭年老体弱、患有严重基础疾病病人，导致肺部感染[10-12]。糖肽类抗菌药物如万古霉素，是西医治疗MRSA重症感染时首选药物。长期大量运用万古霉素治疗MRSA，部分病人会继发真菌感染或者导致细菌耐药率增加，更有甚者会导致老年病人肾功能衰竭[13-15]。伴随万古霉素纯度的不断提高和医师的密切监视，万古霉素的毒副作用明显减少，肾毒性和耳毒性等不常见症状也具有可逆性[16]。病人一旦确诊为MRSA，挽救生命的关键在于尽早接受万古霉素治疗。 万古霉素属于糖肽类大分子抗生素，药力较强，在其他抗生素对病菌无效时会被使用[17]。万古霉素引起的耳毒性、肾损害严重，但严重程度与使用剂量大小有关。大剂量应用、肾功能不全和老年病人使用时，易发生不良症状，因此，应进行血药浓度监测。病人偶尔出现过敏反应。对血管有刺激性，静脉输注时可发生恶心、寒战、药热，所以药物浓度不宜过高、速度不易过快，另外听力减退、耳聋、肾功能不全者禁用。

本研究对比病人治疗前后的各项指标，结果表明，治疗前白细胞计数为(20.5±6.8)×109/L，用万古霉素治疗后白细胞计数下降为(9.2±6.2)×109/L，下降幅度明显。治疗前PCT(28.2±11.8)ng/mL，治疗后为(2.9±1.3)ng/mL也出现明显下降。65例病人培养出107株MRSA，通过药敏试验结果可以看出，MRSA对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁等β内酰胺类抗生素均存在较强耐药性，抗药率高达100.00%。HA-MRSA病人治疗后的临床有效率高达75.38%。65例HA-MRSA病人治疗后病原菌清除率56.92%，仅出现8例不良反应病人，不良反应率为12.31%。说明万古霉素能有效治疗脑梗死病人医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎，不良反应发生率较低。