脑卒中偏瘫病人普遍具有需要接受的康复疗程长、回访时间长、移动不便频繁、到医院接受治疗的难度大等特点，严重影响康复治疗效果[1-2]。伴随康复医学的蓬勃发展、互联网以及无线通信技术的不断涌现，远程康复医学采用更多的直接与病人交流的可视化模式，大大方便了病人，减轻病人经济负担，缩减国家医疗成本同时提升医院的竞争优势[3]。应用互联网和无线网络可视化技术进行家庭康复指导，操作简单易行，直接以病人及照顾者、监护人的家庭单元为中心，远程可视化康复医学模式被越来越广泛地应用[4]。但远程可视化康复指导模式如何发挥最大效能，哪些因素将影响最终效果尚未明确。本研究旨在探讨病人受教育程度、居住条件等因素对远程可视化家庭康复指导效果的影响。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选取2016年12月—2017年3月山西医科大学第一医院康复科治疗后出院的脑卒中病人30例。入选标准：①经头颅MRI或CT检查证实为首次发病，符合中华医学会神经病学分会及脑血管病学组发布的脑卒中诊断标准[5]；②认知理解力基本正常，简易精神状态检查表(MMSE)评分>20分；③出院时伴有肢体运动功能障碍；④住院时间2周～3周；⑤无其他严重器质性疾病；⑥对本研究知情同意，并签署相关知情同意书。排除标准：①有严重心、肺系统疾病、精神疾病、阿尔茨海默病等；②有完全性失语及重度认知功能障碍；③发病前日常生活不能自理；④日常生活能力评定(BI)评分<20分或>80分[6]；⑤有可能失访等。30例病人同时给予远程可视化家庭康复指导，按照受教育程度、居住条件分组，基本资料及病情详见表1、表2。组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 按学历分组病人一般资料比较

表2 按居住条件分组病人一般资料比较

1.2 治疗方法 30例病人出院后均采用远程视频康复指导模式。由1位病人家属作为监护人负责联络、反馈及监督。每周1次通过远程视频(QQ或微信视频)进行康复指导，确保病人与监护人同时在场，指导内容包括良肢位摆放、呼吸训练、床上翻身坐起、坐站转移、患侧肢体被动运动、坐位站位平衡训练、步态训练、协调性训练、日常生活活动能力( activities of daily living，ADL)训练等。上述训练每日1次，每次持续30 min以上。要求监护人接收到康复指令后督促病人执行，并及时传递、反馈病人实施情况。

1.3 疗效评定标准 30例病人分别于干预前、干预3个月时进行疗效评定，采用简化Fugl- Meyer运动功能量表(Fugl- Meyer Assessment，FMA)对肢体运动功能进行评定，满分为100分，得分越高表示病人肢体运动功能越好；采用改良 Barthel指数(Modified Barthel Index，BI)对病人日常生活能力进行评定，内容包括进食、如厕、梳饰、洗澡、更衣、转移、行走、上下楼梯、小便控制、大便控制10项共100分，得分越高表示病人生活自理能力越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。采用两独立样本t检验、χ2检验对两组资料进行分析，肢体运动功能、日常生活活动能力的评分比较采用两独立样本t检验。以 P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

按学历分组：干预前两组FMA评分、BI评分组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组经过3个月干预后，发现其肢体运动功能及日常生活活动能力均较干预前改善，高中及以上学历组改善效果明显高于初中及以下学历组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

按居住条件分组：干预前两组FMA评分、BI评分组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组经3个月干预后，肢体运动功能及日常生活活动能力均较干预前改善，两组间治疗后相比改善效果接近(P>0.05)。详见表4。

表3 不同学历组FMA、BI评分比较(±s)分

表4 不同居住条件分组间FMA、BI评分比较(±s)分

3 讨 论

目前我国三级医院康复科、基层及社区康复医院医疗资源非常有限，且康复疗程长、费用高、周转率低、覆盖面小，根本无法适应我国脑卒中病人数量多、分布广、经济条件有限、转移困难等现状[7-8]。故远程康复服务，尤其是可视化远程康复指导，必将得到越来越多的应用及发展。有研究表明，远程可视化康复指导与基层或社区康复医院住院康复治疗的疗效相似[9-10]，合理充分地利用有限的医疗资源，减少病人及家庭的医疗负担，以更经济有效的方式促进脑卒中病人早日回归家庭及社会。发展“互联网+医疗健康”措施，推进远程医疗覆盖全国所有医联体和县级医院。提高医疗服务效率，让优质医疗资源普惠更多群众。远程医疗事关人民群众的生命健康。本研究对脑梗死病人出院后给予远程可视化康复干预，发现对于高中及以上学历病人，此种形式能收到更满意的疗效；对于不同居住条件的病人，康复效果无明显差异。基于这一研究结果，应更合理地配置和利用不同特点的康复随访及干预手段[11]，在远程康复指导过程中强化督促与指导环节。对于学历较高的病人群体，远程视频康复指导的优势更加明显，更容易接受治疗方案及随时进行调整，因此康复治疗进展更理想，效果更明显。对于学历较低病人，可通过视频强化简单易学的基础性康复动作，增加随访次数或定期入户现场指导。可要求监护人与病人同时在场，定期与监护人沟通以随时了解病人病情，教会监护人简单的康复训练方法，将督促及指导工作扩展至监护人，通过监护人在日常生活中不断监督病人并给予指导信息，有助于既定康复方案顺利实施，从而保证康复疗效[12]。对于居住条件不同的病人，无论是配偶或是子女参与，远程康复模式主张以病人及监护人为一个整体单位，强调病人及监护人同时全程参与康复过程[13]。此种方式不仅使病人在家庭熟悉放松的环境中进行训练，同时监护人及家庭成员的共同参与可最大限度地满足病人的心理需求，更有效地提供实践性、操作性强的康复治疗方案，最大限度地提高病人依从性[14-15]。

本研究结果显示，采用远程可视化康复指导向恢复期脑卒中病人提供康复训练信息及一对一指导服务的康复模式效果确切，但对于不同特点的病人应合理采用不同的干预手段或措施，采用个性化的实施方案，尽可能提高病人依从性并使干预效果最大化。