范冬萍，何其英，刘玲，黄映勤，汪宇，奉琴，刘爽

(四川大学华西医院泌尿外科·泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

膀胱癌是一种常见的泌尿系恶性疾病，对于膀胱肿瘤侵犯浅肌层以上(T2b)、高危非肌层浸润性膀胱癌、多次复发的非肌层浸润性膀胱癌以及卡介苗治疗无效的膀胱原位癌，多主张行根治性膀胱全切+回肠流出道术[1-2]。根治性膀胱全切+回肠流出道术是一种安全有效的不可控尿流改道术式，此手术涉及到泌尿系统和消化系统,手术时间长、创伤大、吻合口多。术后回肠流出道固定于右下腹部，改变了原有的排尿习惯，造成部分患者在心理上难以接受[3-5]；没有尿道括约肌的控制，故尿液会自行流出，加上回肠具有肠道系统所共有的分泌功能，此术术后所带来的一系列生理上的改变使护理情况变得艰巨而复杂。资料显示该类患者离院回家后能够完全做到自我清洁护理的仅占12.5%[6]。由此可见，从生理及心理上对该类患者进行护理干预已成为泌尿外科护理急需解决的一个迫切问题。

序贯护理是一种以患者为主体，以围术期为中心，对患者采取的一系列、循序渐近、重点突出的护理手段，包括在围手术期医护人员和患者及家属的全参与，根据患者病情制订的个体化护理策略，有计划地实施一般护理、心理护理、康复护理[7-8]。本研究旨在探讨序贯护理对根治性膀胱全切+回肠流出道术后患者自我管理效能、术后造口并发症发生率和术后造口护理费用的影响，为提高患者的生活质量提供临床经验与依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2017年1月至2017年12月在本院泌尿外科接受了根治性膀胱全切+回肠流出道术60例患者，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组患者各30例。纳入标准为：(1)既往无腹部手术史，由于膀胱疾病而需行膀胱全切+回肠流出道术的患者；(2)患者及家属具有一定理解沟通能力，能对提出的相关问题正确理解和回答。排除标准：(1)术后消化系统出现严重的并发症；(2)患者出院后不配合随访；(3)随访过程中因其他原因出现病情加重甚至死亡。最终，纳入患者男性44例，女性16例，年龄44～61岁，平均年龄为(51.63±8.57)岁。两组患者在年龄、性别、病程以及文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

对照组在围手术期给予常规护理，包括：(1)术前护理：心理护理、皮肤准备、肠道准备、饮食指导、功能锻炼；(2)术后护理：皮肤护理、管道护理、造口护理、饮食及活动指导、心理指导、健康教育。观察组在此基础之上采用序贯性的护理策略，其内容包括：(1)建立序贯护理小组：由主治医生、伤口造口专科护士、责任护士、患者和家属组成；(2)根据患者需求制定个体化护理策略，进行一对一的个体化指导；(3)住院期间提供造口相关的宣传手册和视频资料，耐心讲解造口相关的事项；(4)远程视频的再次指导，了解患者恢复情况以及造口自我管理执行情况，耐心解答患者及家属的疑惑，叮嘱患者按时来医院进行复查。

1.3 评价指标

本研究采用造口自我效能量表(SSES)评价患者的术后自我效能管理。造口自我效能量表[9]，是由Bekkers等人创建，用于测量造口患者的自我效能，包括28个条目，共2个维度(造口照顾效能、社交效能)及6个单独条目(饮食选择效能、性生活效能、性生活满意度效能、从事重体力劳动的效能、保持活力的效能、造口自理效能)。除此之外，增加了术后造口并发症和术后造口护理费用两项评价指标，通过电话、远程视屏和护理门诊的方式对离院后的患者进行随访来获得数据。

研究分别于术后1、2、3个月对两组患者进行SSES量表评分、造口并发症发生率及造口费用的相关数据统计。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 观察组与对照组组自我管理效能评分比较

在造口自我管理效能上，观察组得分均高于对照组，两组患者自我管理效能测量评分差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 观察组与对照组自我效能评分对比

2.2 观察组与对照组术后3个月造口并发症发生情况比较

观察组术后造口并发症(造口周围刺激性皮炎、造口周围皮肤尿盐结晶、造口出血)均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组术后造口周围皮肤疣状增生对比差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

2.3 观察组与对照组每月护理费用比较

观察组与对照组术后1、2、3个月造口护理相关费用比较，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表2 观察组与对照组术后3个月造瘘口相关并发症发生情况对比

表3 观察组与对照组造口护理相关费用对比

3 讨论

将尿流转至腹壁再引出是为了控制原有膀胱局部病情而采取的一种不得已的治疗策略[10]。随着浸润性膀胱癌患者的日益增加，施行根治性膀胱全切+回肠流出道术的患者比例也不断上升。尿流改道后会造成患者生活的不便、心理的不适，护理不当还会引起造口周围刺激性皮炎、造口出血等并发症发生。序贯护理是在住院期间教会病人及家属正规的自我护理技能、讲解防病知识并给予提供心理支持和正性引导，同时将专业的护理在出院后得以延续，出院后遇到的问题可以得到序惯护理小组及时帮助和解决，以提高患者生活质量及舒适度[11]。

3.1 序贯护理能提升造口患者的自我管理效能

本研究的结果显示，观察组在接受了序贯护理策略后，造口的自我效能评分(护理、社会功能)有明显提升(P<0.05)。在造口自我管理效能上，观察组在术后第1、2、3个月测得自我效能总分分别为33.17±9.23、43.55±7.42、50.17±5.68，均高于对照组得分27.16±6.52、37.46±8.36、42.64±9.44。从得分情况分析，与常规护理相比，采用序贯的护理策略可以提高造口患者的自我效能水平，从而改善患者术后生活质量。其原因可能是：(1)不同的患者造口自我接受程度、造口的自我护理能力以及各自病情均具有差异性。因此，在常规护理下，部分患者的造口自我管理效能水平仍然很低；造口后体表易散发特殊的气味，肠道消化液对造口周围皮肤的腐蚀以及尿流排泄时间的不规律性可加重患者的心理负担甚至造成严重的心理障碍。我们通过组成序贯护理实施小组，根据患者的具体病情制订个体化护理策略，一对一个体化的指导，缓解患者的心理压力及增加患者的归属感，提高患者的造口自我接受程度和造口的自我护理能力，从而改善患者造口自我管理效能。(2)序贯护理策略通过提供宣传手册和视频资料以及远程视频指导，加强了健康教育的参与度，同时增强宣教说服力，给予了心理支持及正性引导，强化了患者主动学习自我护理技能的信心。

3.2 序贯护理能降低患者造口并发症的发生

根治性膀胱全切+回肠流出道术是膀胱肿瘤患者全膀胱切除术后尿流改道的常见手术方式，术后患者尿液自造口流出，若造口护理不当，可造成造口周围刺激性皮炎、造口出血等并发症。本研究中采用序贯护理策略后观察组造口并发症(造口周围刺激性皮炎、造口周围皮肤尿盐结晶、造口出血)均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结果表明序贯护理能有效降低术后患者造口并发症的发生率，提高患者生活质量。序贯护理的一个重要特点在于患者或家属在家的自我护理能力。造口袋的使用培训也是另一个重点，住院期间由于对专业护士的依赖，很多的患者及家属并非完全掌握了造口袋的使用技巧。离院后，因造口袋的渗漏造成造口袋的废弃及潜在的周围皮肤的损伤让众多患者苦不堪言，不仅给患者带来术后的二次损伤，还给患者造成了严重的经济负担。通过序贯护理，一对一个体化的指导让患者提高造口自我护理能力，在一定程度上提高了该术式的满意度，降低了造口并发症发生率。

3.3 序贯护理能减轻患者造口护理的经济费用

序贯护理策略在提高患者造口自我管理效能及降低术后造口并发症发生的同时，还降低了术后造口护理费用。结果显示，在术后造口护理相关费用上，两组患者术后1-3月护理费用在100～200元和201～300元的人数比较P值均<0.001，差异具有统计学意义。分析原因，序贯护理策略在加强与患者沟通交流的同时，一对一个体化的指导提高了患者造口的自我护理能力，并且患者在自我护理过程中遇到了问题也可通过远程视频得到序惯护理小组及时的指导，确保了患者造口自我护理的科学化和系统化，有效避免了造口袋使用不当造成的浪费和减少了造口周围刺激性皮炎、造口出血等相关并发症的发生，从而降低了造口护理费用。

总之，接受根治性膀胱全切+回肠流出道术的患者行序贯护理干预，能够明显提高患者造口自我管理效能，同时降低术后造口并发症的发生率和造口护理的相关费用，提升患者的生活质量，因此值得向临床推广运用。