张焘

(巴中市中心医院心内科，四川 巴中 636600)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)多由相关心脏疾病发展而成，以老年人为主要发病群体，表现出呼吸困难、乏力等症状，病死率较高[1]。由于CHF患者多反复入院，除了增加家庭经济负担外，还会导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪，不利于患者预后[2]，同时老年CHF患者自身对疾病相关知识不了解，自我护理能力差，最终导致其生活质量低下[3]。为此加强患者心理护理，提高其自我护理能力具有十分重要的意义[4-5]。循证护理即护理过程中，以科研成果为参考，结合临床实际情况及患者愿望，获取科学证据，以作出最佳决策[6]。我们在常规治疗及护理的基础上对CHF患者实施循证护理配合心理护理，效果令人满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽选巴中市中心医院2016年1月至2017年6月收治的CHF患者102例。入选标准：均符合CHF相关诊断标准[7]；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级II～IV级；年龄≥60岁；能独立完成相关问卷。排除标准：肝肾功能严重异常；先天性心脏病；精神异常、认知障碍、老年痴呆；合并恶性肿瘤；甲状腺功能异常；急性心衰、急性心梗、心律失常者。按随机数字表格法将患者分为观察组与对照组，每组各51例。观察组中男性29例，女性22例；年龄62～85岁，平均(72.45±4.08)岁；心功能分级：II级20例，III级24例，IV级7例；原发疾病：冠心病23例，高血压心脏病13例，扩张型心肌病7例，风湿性心脏病8例。对照组中，男性27例，女性24例；年龄60～83岁，平均(72.68±3.94)岁；心功能分级：II级22例，III级23例，IV级6例；原发疾病：冠心病25例，高血压心脏病15例，扩张型心肌病6例，风湿性心脏病5例。年龄、心功能分级、原发疾病、性别两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本次研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

1.2 护理方法

对照组采取常规治疗及护理，治疗包括利尿剂、扩血管药物、电解质紊乱纠正、对症处理等；护理包括建档、常规健康教育(如饮食、服药)、常规心理干预、氧疗护理、病情观察等内容。观察组在对照组基础上加以循证护理配合心理护理，即循证心理护理，包括：(1)循证小组建立：成员包括科室护士长、高年资护士、医师，对其进行循证护理、心理护理等相关知识培训。(2)循证问题：对患者病历查询，借助面对面交流、问卷调查等方式了解患者心理情况及需求或愿望，提出相关循证问题，如CHF患者心理状态中比较常见的是心理问题产生原因，提高CHF患者自我护理行为、缓解不良情绪的方法。(3)循证支持：按照循证问题在万方、知网等上查找文献，且患者实际以焦虑、抑郁等不良情绪为主，为此检索关键词为焦虑、抑郁，根据特定问题选择合适的文献，获取最可靠证据为循证支持。(4)护理计划：综合考虑循证问题、循证支持、患者情况、临床实践情况、医院现有条件等，制定个体化心理护理计划，且经专家讨论通过，保证计划的科学性及可行性。(5)循证心理护理措施：①认知性心理护理：住院期间根据患者病情，有步骤、有系统地对患者宣教，提高其对疾病知识的认知度；告知患者不良情绪对疾病的影响，强调遵医的好处，并帮助患者认清当下，正面面对疾病，建立相应的心理应对方式，提高患者治疗护理依从性的同时增强其心理承受能力，积极与疾病抗争。②支持性心理护理：重视家属工作，加强与家属的交流，争取家属的理解及配合，引导家属多关心、照护患者，同时通过病友交流、成功案例现身说法等消除患者的孤独感、恐惧心理。③心理疏导：通过谈心、沟通方式引导心理问题严重而不愿吐露的患者表达内心真实的想法，让其情绪释放，护理人员适时安慰、开导或健康教育，帮助患者慢慢缓解其心理负担。④针对性心理护理：根据患者需求采取相应的干预措施，如放松疗法：腹式深呼吸15 min，等到患者呼吸、血压平稳后继续平卧30 min，3次/d，每天轻音乐播放1次或1次以上；需求满足：对患者的要求及时反应，尽可能满足患者合理需求；加强不良情绪严重患者管理，实施一对一陪护模式，避免患者自杀；通过看电视、看书等方式转移患者注意力。所有患者均干预3个月(出院后通过电话、微信等方式随访干预)。

1.3 观察指标

护理前、护理后对两组患者心理状态、心功能指标、自我护理行为及生活质量评价。(1)心理状态：通过焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评价患者焦虑、抑郁情况，临界值分别为50分、53分，≥50分或≥53分提示有焦虑或抑郁，分数越高表示焦虑/抑郁越严重。(2)心功能指标：行心脏彩超检查及6 min步行试验(6-MWT)，测定患者左心室射血分数(LVEF)及6-MWT距离。(3)自我护理行为：通过CHF患者自我护理行为量表[8]评估，含自护维持、自护信心、自护管理3大维度，分数越低提示越差，>70分提示自护行为较好。(4)生活质量：通过生活质量综合评定问卷(GQOL-74)评价，包括躯体功能、社会功能、物质生活与心理功能，满分均为100分，分数越高提示越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 心理状态

护理前，两组SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组SAS、SDS评分比护理前均明显下降(P<0.05)，且观察组明均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者护理前后SAS、SDS评分比较分)

*P<0.05，与同组护理前比较； #P<0.05，与对照组比较。

2.2 心功能指标

护理前，两组LVEF、6-MWT比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组LVEF、6-MWT比护理前均明显增大(P<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 自我护理行为

护理前，两组自我护理行为各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组自护维持、自护信心、自护管理评分比护理前均明显升高(P<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者护理前后心功能指标比较分)

*P<0.05，与同组护理前比较； #P<0.05，与对照组比较。

表3 两组患者护理前后自我护理行为评分比较分)

*P<0.05，与同组护理前比较；#P<0.05，与对照组比较。

2.4 生活质量

护理前，两组生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组躯体功能、社会功能、物质生活、心理功能评分比护理前均明显提高(P<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者护理前后生活质量评分比较分)

*P<0.05，与同组护理前比较； #P<0.05，与对照组比较。

3 讨论

生物-心理-社会为现代医学主流模式，其中心理、社会在疾病治疗、护理中发挥越来越重要的作用。受疾病严重、家庭负担、多次入院等因素影响，CHF患者易出现焦虑、抑郁等负性情绪，CHF伴负性情绪的机制尚不明确，可能与CHF、焦虑、抑郁在内分泌、生理、神经方面的共同机制有关。焦虑、抑郁会造成血压上升，心率加快，引发应激反应，若不能及时调节可能让应激反应慢慢变成病理状态，引发惊恐障碍[9]。同时，情绪、行为等心理社会因素对神经内分泌机制激活，损伤冠脉内皮细胞，可能导致冠脉粥样斑块形成，血管变窄，最终引发心血管事件。可见，除了对CHF患者积极治疗外，更要重视其心理干预[10-12]。戴晖等[13]通过与常规护理比较，发现立体化心理干预对CHF患者焦虑、抑郁症状缓解更明显。姚丽等[14]研究发现与个体化心理干预相比，常规护理在减轻老年CHF患者抑郁症状、改善心功能上有明显优势。可见，加强CHF患者心理护理对改善患者不良情绪及心功能，促疾病恢复有重要意义。

临床实际中不同患者心理特点、认知程度、文化程度等不一，常规心理干预缺乏针对性，效果不令人满意。循证护理以循证医学理论为依据，结合临床实践、患者需求情况，选择最佳护理理论并指导临床实施。有研究[15]证实相比传统心理护理，循证心理护理有明显优势：有效结合研究成果、临床专业护理知识、实践经验、患者愿望，行最佳护理，重视患者的参与感，有利于主动调节情绪。我们根据CHF患者心理情况、原因、需求等，采取有证可循的护理措施，从生理、心理、社会方面给予患者全面干预，如加强患者认知性心理护理、支持性心理护理、针对性心理护理等，知行结合，身心同时护理，消除患者不良情绪的同时提高其依从性及自护能力。本研究结果显示观察组实施循证护理配合心理护理后，SAS、SDS评分较对照组明显下降，LVEF、6-MWT明显增多。提示循证护理配合心理护理能明显缓解CHF患者焦虑、抑郁情绪，改善其心功能。自护理论认为外在护理不能取代自我护理，外在支持是为自我护理创造条件。循证心理护理重视患者需求及自我责任，强调患者的参与感，尽可能发挥患者能动性，提高其配合度及自我管理意识或能力，有利于改善患者预后及生活质量。本研究结果显示循证护理配合心理护理能明显改善CHF患者自我护理行为，提高生活质量。

综上，相比常规治疗、护理，循证护理配合心理在缓解CHF患者焦虑、抑郁症状，改善其自我护理行为、心功能及生活质量上有明显优势。