杨春兰，杨云，李胜前，刘福

(川北医学院附属医院药剂科，四川 南充 637000)

糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克和免疫抑制等多种药理作用，临床应用广泛[1]。同时由于糖皮质激素强大的作用效果，医疗机构经常滥用糖皮质激素的，并由此导致血糖升高、骨代谢异常、免疫抑制等不良反应，正确、合理应用糖皮质激素是提高疗效、减少不良反应的关键[2]。糖皮质激素在呼吸内科的使用亦相当广泛，为促进其在临床的合理使用，对本院呼吸内科住院患者糖皮质激素使用情况进行统计分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

糖皮质激素的使用数据来源于川北医学院附属医院HIS管理系统，从医院资料库中调取呼吸内科2017年出院归档病历，每月随机20份，共240份。

1.2 方法

采用回顾性分析的方法，对240份呼吸内科住院患者糖皮质激素临床应用情况进行汇总。利用Excel软件对其进行统计，统计的内容包括药物使用种类情况、给药途径情况、患者诊断结果情况以及不合理分布情况。并依据2011年卫生部颁布《糖皮质激素药物临床应用指导原则》、糖皮质激素相关药品说明书对其在适应症、遴选药物、给药途径、用法用量、重复用药、疗程等方面进行评估。

2 结果

2.1 基本情况分析

240例出院患者中，150例患者使用了糖皮质激素，使用率62.0%。在使用糖皮质激素的150例患者当中，男性91例，女性59例，年龄17～97岁，平均年龄69岁。使用糖皮质激素的患者的诊断结果见表1。

表1 使用糖皮质激素患者临床诊断分析

2.2 患者使用糖皮质激素品种分析

150例使用激素的患者，用药品种为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、吸入用布地奈德雾化混悬液、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、甲泼尼龙片以及地塞米松钠针这5种激素。其中吸入用布地奈德雾化混悬液和注射用甲泼尼龙琥珀酸钠构成比列较高，依次为42.4%和31.8%，各种类具体使用情况见表2。

表2 患者使用糖皮质激素品种分析

2.3 使用糖皮质激素患者给药途径分析

150例患者糖皮质激素类药物给药途径主要为静脉滴注、口服、雾化给药以及直接吸入4种，其中。雾化给药和静脉注射分列前两位，为44.4%和39.3%，各种给药途径的具体情况见表3。

表3 使用糖皮质激素患者给药途径分析

2.4 患者应用糖皮质激素不合理性分析

150例患者中，37例为不合理用药，不合理率为24.7%，主要为重复用药、用法用量错误、给药途径不适宜及无适应症用药，不合理用药构成比见表4。

表4 患者应用糖皮质激素不合理性分析

3 讨论

3.1 糖皮质激素临床应用适应症评价

糖皮质激素因能稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放，并可抑制炎性物质的释放，常用于各种类型的炎性反应和炎症的各个阶段，因此糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用广泛，且多用于治疗较为严重的感染、休克、过敏等症状，特别是针对危重患者，多需要采用糖皮质激素进行冲击治疗[3]。呼吸内科主要是对症给药，以缓解患者的不适症状为主要目的。

呼吸内科住院患者中慢性阻塞性肺疾病患者较多，且多为急性加重期患者，占使用激素患者比例的72.0%。糖皮质激素的抗炎作用是慢性阻塞性肺炎的主要作用机制，糖皮质激素阻止炎症细胞的趋化和激活,抑制细胞因子的合成和释放,降低气道高反应性,修复气道损伤上皮,恢复黏液纤毛运动,增强支气管扩张剂的作用等,同时可上调β2受体表达,增强β2受体激动剂功能从而减轻全身炎症反应[4]。对于慢性阻塞性肺炎急性加重期患者，通常采用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠或者吸入用布地奈德雾化混悬液联合沙丁胺醇缓解患者的炎症。沙丁胺醇是β2激动剂在扩张支气管同时，还保证布地奈德雾化混悬液雾化吸收率[5]，两药联合使用，发挥协同作用。

本次统计分析显示，呼吸内科肺炎患者占使用激素患者比例的9.3%，临床对于此类患者通常采用抗生素联合注射用甲泼尼龙琥珀酸钠进行治疗。在面对肺炎伴咳嗽、呼吸困难的患者，会采用吸入用布地奈德雾化混悬液以缓解其不适症状。肺炎患者常存在过度炎症反应，因此抗感染治疗之外抗炎治疗也很重要，糖皮质激素是目前最强大的抗炎药物，也是肺炎或肺部感染的辅助治疗药物[6]。

肺癌患者占使用激素比例的8.0%。地塞米松通过与糖皮质激素受体结合而介导多种信号通路，从而发挥抗炎、抗血管生成和激素调节等多种作用，对肿瘤的增殖、侵袭和转移等过程产生影响。地塞米松在癌症治疗中，可预防和缓解化疗药物带来的恶心、呕吐和疼痛等副作用; 也可作为药物增敏剂来增强化疗药物的抗肿瘤效果，还在某些癌症治疗中用作抗肿瘤药物[7]。与此同时在对于肺癌伴咳嗽、呼吸困难的患者，通常会采用布地奈德雾化混悬或注射用甲泼尼龙琥珀酸钠液以缓解其不适症状。

针对支气管哮喘患者一般采用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠或者布地奈德雾化混悬缓解其不适症状。支气管哮喘是一种由多种细胞参与气道慢性炎症反应而导致的气道高反应性病症，而糖皮质激素具备抗炎的作用，对多种炎性细胞之间的反应具有良好的抑制效果，因此支气管哮喘者在呼吸内科常规治疗的基础上给予糖皮质激素辅助治疗能取得良好的效果，可改善患者肺功能[8]。

在本次研究中，其他症状使用激素的患者有6例，其中有3例为肺结核患者，在治疗中出现了咳嗽或者呼吸困难等症状，使用糖皮质激素是为了缓解患者的不适症状。还有3例为肺纤维化患者，糖皮质激素可发挥其抗纤维化作用，推迟肺纤维化的速度[8]。

3.2 使用糖皮质激素品种分析

呼吸内科住院患者糖皮质激素类药物使用相对比较集中，其中吸入用布地奈德雾化混悬液和注射用甲泼尼龙琥珀酸钠构成比例较高，依次为42.4%和31.8%。由于呼吸内科大多数为慢性阻塞性肺疾病患者，吸入用布地奈德雾化混悬液由于其对AECOPD和哮喘患者显著的治疗效果，且雾化给药给药，避免首关消除，直接作用于靶向组织发挥其药理作用，已经成为呼吸内科常规用药之一。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠对于此类患者的治疗效果亦显著[9]，但此药价格相对昂贵，医生应首选强的松等价格便宜的激素，以降低患者经济负担。地塞米松钠针价格便宜，但是由于其不良反应相对较多，长期大量服用会引起糖尿、高血脂、向心性肥胖及电解质紊乱(如低血钾)等，短期不良反应则会引起四肢肌无力、过敏性休克、皮疹、呼吸不畅及精神性失眠等[10]，不适合长时期使用，故在慢性阻塞性肺疾病使用比例较少，但在肺癌使用相对较多。布地奈德福莫特罗粉吸入剂大多数都是用于呼吸科慢病患者的序贯治疗。

3.3 给药途径分析

糖皮质激素大致有静脉滴注、口服、雾化给药以及吸入4种给药途径，其中静脉注射和雾化给药占了相当大的比例，而口服和吸入相对较少。对于比例较大的两种给药途径，医生主要还是考虑到住院部患者实际情况(多数患者自理能力较差)，以及主要适应症(多数患者为慢性阻塞性肺疾病急性发作期)，故选择布地奈德雾化混悬液雾化给药或注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，这样可以使患者度过危险时期，以便医生进一步的治疗。对比此两种给药途径：雾化给药使药物直接到达患处药物作用起效快、副作用少，但可诱发糖皮质激素抵抗影响远期效果；全身用药维持相对恒定的血药浓度，不易发生糖皮质激素抵抗，但起效慢、毒性反应较大[11]，所以如何平衡糖皮质激素的给药途径在呼吸内科对疗效和副作用的影响，一直是临床一个重要的课题。

此外，经查阅诸多文献发现，吸入给药也是呼吸内科患者主要给药途径之一，而本次调研吸入给药相对较少，究其原因，呼吸内科吸入给药方式主要用于维持期的治疗。本研究对所选的118例COPD和支气管哮喘患者的门诊处方继续进行调研，发现所有患者出院后均门诊开具布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗氟替卡松粉吸入剂继续治疗。

3.4 合理性评价

本次调研住院部呼吸内科使用糖皮质激素的150例患者中，不合理用药为37例，不合理率为24.7%。

有1例慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者，用地塞米松磷酸钠针雾化给药，每天2次。首先地塞米松磷酸钠说明书没用明确说明除静脉滴注以外的其他给药途径，地塞米松磷酸钠针雾化给药属于超说明书使用，其次地塞米松是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，结构上无亲脂基团，水溶性较大雾化给药后难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合发挥治疗作用，由于与气道黏膜组织结合少，在气道内滞留时间短，肺内沉积率低，因此较难通过吸人发挥局部抗炎作用[12]，同时地塞米松注射剂经呼吸道局部雾化给药时，产生的雾化颗粒较大，达不到 3～5 μm的有效颗粒，只能沉积在大气道，并随着呼吸呼出，很难产生疗效[1,12]。这种给药方式依旧存在于许多医院当中，医院应该加强对医生的培训和教育，避免此类用药情况。

有1例肺结核患者用布地奈德雾化混悬液雾化给药给药，每天2次。首先查阅患者的病程报告和诊断，该患者仅午夜盗汗，无咳嗽、呼吸困难及结核严重中毒等不适症状，属于无适应症用药。与此同时糖皮质激素存在免疫抑制作用，易导致感染加重、诱发结核扩散等[13]。

33例慢性阻塞性肺疾病或支气管患者同时使用布地奈德雾化混悬液雾化给药给药(2～4 mg，每天2次)和注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注给药(40 mg，1次/d)。笔者查阅相关文献，没发现二者联合使用可降低患者的住院时间和病死率，布地奈德和泼尼龙琥珀酸钠都属于糖皮质激素类药物，都具有相同药理作用，同时使用可能增加不良反应和毒副作用出现的几率，不能保证患者的安全性。对于慢性阻塞性肺疾病或支气管患者，重度患者须短时间内(3～5 d)全身应用激素，一旦病情改善，改为雾化给药布地奈德(1周左右)，至出院前过渡为定量吸入激素与其他支气管扩张剂联合制剂[14]，不应该两种糖皮质激素同时使用，造成重复用药。

有2例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注给药(80 mg，每天2次，持续5 d)，根据《糖皮质激素药物临床应用指导原则》：性阻塞性肺疾病急性加重期患者，静脉给予甲泼尼龙40 mg/d，2～5 d后改为口服，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程[2]。阅读患者的病程报告，发现两例患者在静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠后1 d，症状均出现了明显的好转，医生应该根据实际情况调整糖皮质激素的用法用量，而医生仍然给予80 mg,每天2次用药，这样可能增加药物不良反应和毒副作用发生的几率。

综上所述，本院呼吸内科住院患者糖皮质激素的使用基本合理，同时也存在一些不足，其中较为突出的问题是重复给药，医院应该重视这一现象，加强对医生的教育和培训，防止由于不合理用药对患者生命和财产不必要的损失。