李伟明，张斌

(南充精神卫生中心，1.药剂科；2.精神科，四川 南充 637000)

轻度脑损伤(mild traumatic brain injury，mTBI)是颅脑损伤中的最常见类型，占损伤总数的85%以上[1]。mTBI患者一般不会出现躯体生理病理改变，但一些患者常常合并一系列心理健康问题[2]，表现为注意力难以集中、认知功能下降、脑力活动不持久且活动后恢复困难，及焦虑和抑郁等一系列综合症状[3]。关于心理健康问题的产生原因，虽然一些理论模型先后被提出[4]，但至今对其发生机理仍缺乏足够认识。

目前对mTBI患者住院期间焦虑和抑郁发生情况已有较多研究，以健康教育、心理干预等为主要的干预措施已广泛开展[5-6]。但越来越多的研究发现，虽然部分患者心理健康问题可在损伤后短期内恢复，但对另外一些患者，这些症状可持续数月甚至数年，严重影响其生存质量[7-8]。由于患者没有明显的躯体生理病理改变，随之发生的心理健康问题常常未引起足够重视。而且，对发生心理问题的患者就医行为、用药情况，及改善情况也缺乏足够认识。鉴于此，本次研究通过前瞻研究设计，测评mTBI患者损伤后1年内不同时点焦虑和抑郁的发生情况，并调查其就医行为与用药情况，以此为进一步开展针对性的干预提供科学证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象选自2014年9月至2015年8月因颅脑外伤来本院接受治疗的患者。研究对象纳入标准：(1)18～65岁；(2)闭合性脑外伤；(3)符合mTBI诊断标准。mTBI定义[1]：格拉斯哥昏迷评分13～15分，损伤后意识缺失时间低于30 min。排除标准：(1)有脑血管疾病，精神发育迟滞，癫痫病史的患者；(2)有多次颅脑外伤经历的患者；(3)有严重全身性疾病的患者；(4)因其它部位严重损伤所引起昏迷的患者。

1.2 资料收集

通过查阅病例档案，收集患者一般人口学和相关临床信息。用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)测评患者住院期间(T0)、损伤后6个月(T1)和12个月(T2)3个时点的相关情况。测评工作由经专门培训的两名护士完成。住院期间测评在护士指导下采用自填方式或在护士协助下完成调查，随访期间测评在患者来院复查时进行，或通过电话随访完成测评。所有患者均获得知情同意。就医行为及用药情况调查在T2时点，在测评结果为持续性焦虑或抑郁的患者中进行。

1.3 统计学分析

资料分析采用SPSS 17.0进行，计量资料比较采用t检验，频数表资料比较采用χ2检验。根据SAS和SDS测评结果，按标准分50作为分界点，SAS≥50判定为焦虑，SDS≥50判定为抑郁[9]，分别计算3个时点焦虑和抑郁的发生率。以完成全部3次测评的患者为对象(分析人群)，按12个月时测评结果，将其划分为持续性焦虑和抑郁发生者和未发生者两部分[4,7-8]，比较两组人群人口学特征和临床特征差异。

2 结果

住院期间符合纳入标准且接受测评的患者共164例(基线人群)，其中T1、T2时点分别随访到131(79.9%)例和109(66.5%)例。基线人群中，男性93(56.7%)例，女性71(43.3%)例，平均年龄(36.1±12.4)岁。其余人口学特征见表1。与基线人群比较，完成全部随访的人群在各变量上差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 基线人群与分析人群人口学特征比较

表2 mTBI患者不同时点焦虑和抑郁发生率[n(%)]

在51例伴持续焦虑和抑郁的患者中，82.4%的患者曾经就医，超过一半的人选择公立综合医院，仅19%的人选择精神专科医院。从用药来看，92.2%的患者曾经用药，但仅38.3%的人根据医生处方买药。在用药患者中，10.6%报告完全改善，报告完全未改善的达到38.3%。见表3。

表3 持续性焦虑和抑郁患者就医与用药情况分析

*包含乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心，#包括乡村医生。

3 讨论

本次研究中，住院期间、损伤后6个月和12个月3个时点，mTBI患者中焦虑发生率分别达到67.1%，40.5%和38.5%，抑郁发生率分别为47.6%、28.2%和25.7%，明显高于之前一些研究结果[10-11]。Theadom等[10]对341例mTBI患者进行了为期1年的随访，发现损伤后1周、6个月和12个月，焦虑发生率分别为42.2%、33.2%和29.3%，抑郁发生率分别为18.6%、15.0%和12.1%。吴芷芷等[11]对200例脑外伤住院患者调查发现，焦虑和抑郁发生率分别为36.46%和42.71%。虽然研究设计、评价方法等方面的不同是研究间差异的可能解释，但较大的人口学差异可能也是重要原因。相比较于之前研究，本次研究人群年龄较大，女性比例较高，交通事故损失构成较大，大多数研究指出[3,7,12]，这些因素与焦虑抑郁发生存在明显关联。

轻度脑外伤患者，除损伤事件本身给患者造成的心理伤害之外，对治疗及预后不确定性的担心，常常也是心理健康问题高发的原因。由于轻度脑损伤并未造成躯体生理病理改变，随时间推移及治疗进展，患者心理压力能得到自然缓解[13]。同时，在康复早期，患者常常能获得因事故本身而带来的周围人，包括家庭成员、朋友和其他人的探视和照护，从而感知到高水平的社会支持，这可能也是心理健康状况自然改善的重要原因[12-13]。与此一致，本次研究对象中，6个月时，焦虑抑郁发生率下降至40.5%和28.2%，证实其自然恢复的特点。但与6个月测评结果比较，12个月时患者焦虑和抑郁发生率未见明显变化。其可能的原因在于：在患者康复后期，常常伴随精神疲劳、记忆力减退等一系列症状，这些症状常常被误解为“懈怠”、“不积极”，这既使患者感知到明显下降的社会支持，也给照护者带来巨大的心理压力,难以持续提供高水平的照护。因此，维持康复后期社会支持水平，可能是缓解心理健康问题的重要途径。

本次调查中，51例持续性焦虑或抑郁患者中，虽然有82.4%的人曾经就医，但大部分人并未选择精神专科医院。这可能在于社会对精神疾患存在一定程度的偏见，导致患者不愿意选择精神专科医院就诊[14]，但一些研究指出，非精神专科医师对焦虑和抑郁等常常认知不足，正确识别率仅21%，容易导致误诊[1]。而且，结果还显示，近半数的患者自行到药店买药，病情完全改善的仅10.6%。Lipton等[15]研究也指出，在mTBI患者中，由于未能接受到有效的康复信息、又缺乏正确的诊断以及合理的治疗，患者心理健康问题并未得到理想的管理。因此，针对mTBI患者建立有效的心理健康康复管理方案，应该成为未来研究的重点。

本次研究存在一些缺陷：首先，仅66.5%的患者完成了全部3次测评。较高的失访率可能给研究结果带来偏性。但与基线人群比较，分析人群在各项人口学特征方面均未表现出明显差异，提示患者随机缺失的可能性较大。同时，由于缺乏一些过程数据的收集，未能进一步分析每1例患者心理健康的中间变化过程，因此，一些新近发生的焦虑和抑郁未能作出良好的区分和进一步分析。

综上所述，mTBI人群焦虑和抑郁发生率高，损伤6个月后自然恢复较为困难，早期干预极为必要；同时，加强对持续焦虑或抑郁患者的就诊和合理用药指导，是促进其康复的重要措施。