张川

(雅安市人民医院急诊科，四川 雅安 625000)

急性脑梗死是临床最常见的脑血管疾病之一，多由脑动脉狭窄、闭塞导致血栓形成阻断局部脑组织血流，继而造成脑部缺血、缺氧，损伤脑神经，发病率高达脑血管疾病总数的80%，治愈率仅不足10%，多见于中老年人，且近年来呈年轻化趋势发展[1]。该病发病急骤，易复发，以神经功能障碍为主要表现，以头晕、半身不遂、言语障碍，甚或昏迷、意识模糊为常见临床症状，预后差，致残、致死率较高，严重威胁患者健康和生命安全[2]。发病后及时、有效的治疗措施是控制疾病发展的重要手段，对临床预后意义极大。银杏达莫注射液是目前临床应用较多的具有扩张脑血管，改善血液循环作用的中药复方制剂，可有效减轻神经功能损伤；前列地尔属于较新型的具有扩张血管平滑肌、抑制血小板活性功能的药物，生物活性较高，保护肾脏，且可有效改善机体供血。雅安市人民医院目前应用银杏达莫注射液联合前列地尔治疗急性脑梗死，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取雅安市人民医院2015年6月至2017年9月因急性脑梗死入院急诊治疗的患者210例，数表法随机分为观察组和对照组，每组105例。观察组患者予以银杏达莫注射液联合前列地尔治疗，对照组患者予以前列地尔治疗。观察组患者中男性64例，女性41例；年龄56～69岁，平均(63±7)岁；发病至就医时间3～5 h，平均病程(4.0±1.0)h；其中小脑梗死29例，脑干梗死4例，丘脑梗死16例，脑叶梗死19例，基底节梗死37例；按TOAST分型：大动脉粥样硬化43例，心源性栓塞40例，小动脉闭塞型20例，不明原因型2例，合并冠心病5例，高血脂症19例，糖尿病20例。对照组患者中男性67例，女性38例；年龄54～67岁，平均(61±6)岁；发病至就医时间3.1～4.8 h，平均病程(3.9±0.8)h；其中小脑梗死31例，脑干梗死3例，丘脑梗死18例，脑叶梗死20例，基底节梗死33例；按TOAST分型：大动脉粥样硬化49例，心源性栓塞36例，小动脉闭塞型19例，不明原因型1例，合并冠心病8例，高血脂症21例，糖尿病19例。纳入标准：(1)所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》中急性脑梗死的诊断标准[3]，存在神经功能障碍症状，且经MRI影像检查确诊；(2)发病后无抗凝、溶栓治疗史；(3)均为首次发病；(4)发病时间<3 h；(5)所有患者均经本人和家属同意自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心、肝、肺、肾等脏器器质性功能病变；(2)合并严重感染、恶性肿瘤、免疫系统疾病、出血倾向及造血系统障碍者；(3)存在药物过敏史或用药禁忌者；(4)精神疾病、严重意识障碍[格拉斯哥昏迷评分(GCS)<3分]，不能顺利沟通者。

1.2 治疗方法

患者入院后根据病情需要予以降压、吸氧、抗凝、抗脑水肿、改善微循环、营养脑神经、扩张血管、降血糖、降血脂等常规治疗，对照组在此基础上予以前列地尔注射液(北京赛升药业股份有限公司，国药准字H20056809)10 μg加入0.9%NaCl溶液20 mL，1次/d，静脉注射，疗程为2周；观察组患者在对照组基础上予以银杏达莫注射液(通化谷红制药有限公司，国药准字H22026140)20 mL加入0.9%NaCl溶液250 mL，1次/d，静脉滴注，疗程为2周。

1.3 疗效分析

于患者治疗前和治疗2周后分别取空腹静脉血，采用SA-600血液流变分析仪毛细管法检测血液流变学水平，包括全血粘度高、低切、血浆黏度、红细胞比积、红细胞沉降率和D-二聚体[4]；采用流式细胞仪荧光抗体法检测血小板活性指标[5]，包括溶酶体相关膜蛋白63(CD-63)、血小板颗粒膜蛋白(CD62P)和活化糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物(PAC-1)。采用酶连吸附免疫比浊法检测炎性因子水平[6]，包括超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)包括采用美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS评分)评估治疗前和治疗2周后患者神经功能缺损状况，量表共15项，总分0～42分，分数高低和神经功能缺损程度成正比例关系[7]；采用巴塞尔指数评分(Barthel评分)对患者日常生活活动能力进行评估[8]，共10项，总分0～100分，分数高低和日常独立生活能力呈正比例关系。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血液流变学比较

两组患者治疗前全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度、红细胞比积、红细胞沉降率和D-二聚体水平持平，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度、红细胞比积、红细胞沉降率和D-二聚体水平分别为(4.11±0.49)mPa/s、(6.22±0.69)mPa/s、(1.59±0.18)mPa/s、(43.09±3.17)%、(15.35±1.32)mm/h、(310.31±35.27)ng/mL，均低于本组治疗前和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后血液流变学比较

注：t1(P1)表示观察组治疗前和治疗后比较；t2(P2)表示对照组治疗前和治疗后比较；t3(P3)表示观察组和对照组组间治疗后比较。

2.2 两组患者治疗前后血小板活性指标比较

两组患者治疗前CD-63、CD62P和PAC-1水平持平，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后CD-63、CD62P和PAC-1水平分别为(0.21±0.10)ng/L、(1.31±0.47)ng/L、(15.62±2.97)ng/L均低于本组治疗前和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血小板活性指标比较

注：t1(P1)表示观察组治疗前和治疗后比较；t2(P2)表示对照组治疗前和治疗后比较；t3(P3)表示观察组和对照组组间治疗后比较。

2.3 两组患者治疗前后神经功能比较

两组患者治疗前NIHSS评分和Barthel评分持平，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后NIHSS评分为(13.96±2.51)分，低于本组治疗前和对照组，Barthel评分为(69.72±21.36)分，高于本组治疗前和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后神经功能比较分)

注：t1(P1)表示观察组治疗前和治疗后比较；t2(P2)表示对照组治疗前和治疗后比较；t3(P3)表示观察组和对照组组间治疗后比较。

2.4 两组患者治疗前后炎性因子水平比较

两组患者治疗前hs-CRP、IL-6和TNF-α水平持平，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后hs-CRP、IL-6和TNF-α水平分别为(6.04±1.07)mg/L、(30.89±6.92)pg/L、(48.47±8.87)pg/L，低于本组治疗前和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后炎性因子水平比较

注：t1(P1)表示观察组治疗前和治疗后比较；t2(P2)表示对照组治疗前和治疗后比较；t3(P3)表示观察组和对照组组间治疗后比较。

3 讨论

我国中老年高血压和肥胖体质人群越来越多，造成急性脑梗死发病率逐年上升，该病致残、致死率极高，严重威胁患者身心健康。该病多发生于中央坏死区和缺血半暗带，因血液成分、状态和血管壁病变造成动脉粥样硬化形成，纤维组织增生，继而脑组织血液供应突然中断，脑组织缺血、缺氧损伤脑细胞导致坏死，脑血管进一步狭窄、闭塞，加重神经功能障碍。选择何种药物进行及时、有效的干预治疗，尽快恢复脑细胞功能是临床目前关注的焦点，改善临床症状、保护脑血液灌流是治疗的重点[9]。

前列地尔是目前临床急性脑梗死治疗的常用药物，属于广泛存在于人体内的具有抗炎、抗血栓功效的前列腺素E1类药物，生物活性和药理、生理作用较高，溶栓效果较好。我国目前提倡中西医药物联合治疗急性脑梗死等心脑血管疾病，祖国医学认为，该病属中医“卒中”范畴，以风、火、痰、癖长期侵犯致气血逆乱于脑为主要病因，以气虚血瘀为病机，治疗当以益气活血为主要治疗原则[10]。银杏达莫注射液是新型的治疗脑血管疾病的复方制剂，目前多用于血管阻塞性疾病的防治，以银杏内脂、银杏总黄酮和双嘧达莫等为主要成分，其改善心功能和脑组织微循环，缓解神经功能损伤作用被临床广泛认可[11]。

大部分急性脑梗死患者血液流变学指标呈异常表现，血液黏度增加会增加血流阻力，迫使大量血小板触碰血管壁，凝血因子局部聚集，大量凝血酶随之产生，导致血栓生成，血液流动进一步降低，加重病情发展，而红细胞比积受血液黏度影响明显，黏度越大，红细胞变形能力越差，其水平即越高，聚集性不断增加，红细胞沉降率水平是红细胞趋向聚集的反应[12]。有学者指出，急性脑梗死患者血脑屏障受损，D-二聚体随纤溶功能异常而明显升高，其水平变化对病情发展和预后具有重要意义[13]。研究结果显示，观察组和对照组治疗后的高切全血黏度、低切全血黏度、血浆黏度、红细胞比积、红细胞沉降率和D-二聚体水平均低于本组治疗前，且观察组水平较对照组更低，表明两药均可有效改善血液流变学指标，而银杏达莫注射液和前列地尔联合用药降低血液黏度，防止血小板聚集，改善血流动力学，促进脑血流灌注，保护神经功能效果更显著。药理学中指出，前列地尔溶栓效果较好，其可有效抑制血小板聚集，降低血栓生成率。因此，应用前列地尔治疗的患者血液流变学指标得到有效改善。而银杏达莫注射液中的双嘧达莫具有较好的血小板抑制作用，防止血小板聚集，降低血液凝固速度，促进梗死血管血液再灌注，改善血流动力学，防止血栓再次生成，继而保护神经系统。

CD-63、CD62P和PAC-1是血小板活性常用特异性指标，CD62P是血小板活性晚期标志物，CD63作用于血小板活性传递信号，对血小板黏附启动具有一定程度作用，PAC-1是早期血小板活性标志物，特异性较高，其水平和急性脑梗死病情具有一定相关性，病情越重，其表达水平越高[14-15]，研究结果显示，观察组和对照组治疗后CD-63、CD62P和PAC-1水平均低于本组治疗前，而观察组水平较对照组更低，表明两药均可改善血小板活性，而银杏达莫注射液和前列地尔联合用药对抑制血小板活性、改善脑组织局部缺血症状效果更明显，疗效更确切。药理学作用指出，前列地尔可直接作用于血管平滑肌和毛细血管前括约肌，扩张血管，改善微循环，特别是针对缺血区域具有靶向效应，促进血流供应恢复正常[16]，而银杏达莫注射液中内酯是天然的血小板活性因子拮抗剂，具有较好抗凝作用，可有效改善血液微循环和血液流变，避免血栓发生，银杏总黄酮可有效扩张脑血管，促进脑组织缺血部位血液供应，增加血流量和血管弹性，有利于堵塞血管再通，因此，两药联合应用治疗对促进血小板活性恢复效果更显著。

临床对患者神经功能缺损状态多应用NIHSS评分进行评估，其分数高低和神经功能缺损程度成正比例关系，同时采用Barthel评分评估患者日常生活能力，其分数越高表明日常生活自理能力越强[17]，研究结果显示，观察组和对照组治疗后NIHSS评分均低于本组治疗前，且观察组评分较对照组更低，两组治疗后Barthel评分均高于本组治疗前，且观察组评分较对照组更高，表明两药均可改善患者神经功能缺损程度，但银杏达莫注射液和前列地尔联合用药对降低患者神经功能缺损，促进日常生活自理能力恢复和提高生活质量更有效。药理学资料指出，前列地尔可影响脂质代谢，避免动脉硬化进一步发展，增加侧支循环，还能够一定程度降低自由基引起的脑组织再灌注损伤神经细胞，对神经细胞具有一定保护作用，加快神经功能恢复[18]。银杏达莫注射液中银杏总黄酮成分可有效提高记忆力和认知功能，保护脑血管细胞，修复脑部神经功能，因此，两药联用治疗急性脑梗死对神经功能缺损恢复效果更明显，临床价值被一致认可。

诸多学者研究发现，炎症反应在脑血管损伤过程中具有关键作用，hs-CRP、IL-6、TNF-α是反应炎症程度的重要因子，hs-CRP是炎症敏感标志物，是机体局部炎症状态的直接反映，IL-6和TNF-α水平反应机体缺血程度和神经功能缺损程度，是预测急性脑梗死后神经功能的有效因子，研究结果显示，观察组和对照组治疗后hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于本组治疗前，且观察组水平较对照组更低，表明两药均可缓解疾病炎症状态，而银杏达莫注射液和前列地尔联合用药降低炎性反应更有效，预后康复更理想。药理学数据指出，前列地尔具有一定的抗炎作用，而银杏达莫注射液中的内酯成分在患者脑梗死后出现炎症反应或因炎性反应出现二次脑损伤时，有效抑制炎性介质的释放，对脑组织起到一定保护作用。因此，两药合用可更好的减轻炎性反应程度，避免脑损伤持续加重，更有利于患者康复。

长期临床总结发现，单用前列地尔注射液修复受损脑细胞作用较弱，对脑组织持续损伤抑制力较差，临床效果并不乐观。而银杏达莫注射液中多种成分联用发挥协同作用，可双向对血管张力进行调节，有效抗氧化、清除氧自由基，逆转异常血流，加快脑组织血液循环，降低血液黏度，改善微循环，保护脑神经细胞。两种药物药效相辅相成，抗炎、抗氧化作用得到更好的发挥，抑制脑血管病变，改善血流动力，有助于脑部血流灌注恢复，促进神经功能恢复[19-20]。综上所述，银杏达莫注射液联合前列地尔治疗急性脑梗死临床效果较好，降低血液黏度，改善血液流变学指标，提高神经功能康复，抑制血小板激活，改善微循环，减轻炎性反应，推荐临床广泛应用。