陈家胜丁勇泉李汉强邓灿林巧威

(高州市人民医院,广东高州525200)

前列腺癌是一种常见多发恶性肿瘤,在男性中的发生率仅次于肺癌,是第二位发病肿瘤。目前,前列腺癌在临床上发病率逐年升高,临床常用手术方法治疗[1-3]。近年来,随着腹腔镜技术不断发展和临床设备不断更新,其在前列腺癌中的应用越来越广泛,具有微创性和安全性[4-5]。本研究特对2010年1月至2016年12月期间,我院收治的126例符合研究要求的前列腺癌确诊患者进行研究,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2016年12月期间,我院收治的126例符合研究要求的前列腺癌确诊患者。根据患者手术方式分为开放性手术组和腹腔镜手术组,每组均为63例患者。其中开放性手术组患者年龄 (58～79)岁之间,平均年龄 (67.47±2.51)岁,平均病程 (1.13±0.56)年,Gleason平均得分 (6.28±2.15)。腹腔镜手术组患者年龄(58-78)岁之间,平均年龄 (67.13±2.58)岁,平均病程 (1.25±0.62)年,Gleason平均得分(6.62±2.37)。其诊断标准、入选标准和排除标准如下所示。

1.1.1 诊断标准 所有患者均进行前列腺穿刺后的组织活检,病理学检查均确诊为前列腺癌。

1.1.2 入选标准 中年男性 (年龄50～80岁之间);患者经全身MRI检查未发现癌症发生远处淋巴结的转移;病情可控,且对手术及麻醉均耐受;临床资料完整[6]。

1.1.3 排除标准 排除腹部有严重创伤或手术史的患者;排除其他部位并有恶性肿瘤的患者;排除治疗依从性较差的患者;排除中途失访的患者。

1.2 治疗方法

患者术前均接受常规性的肠道准备 (术前4 d进行半流质饮食,术前1 d禁食,口服硫酸镁溶液进行导泄,术前4 h禁饮和灌肠)、预防性给药(口服甲硝唑),术前由专职护理人员准备及检查手术器械。手术体位均为头低脚高位,进行气管插管全身麻醉。其具体手术方法如下[7-8]。

1.2.1 开放性手术组 开放性手术组应用耻骨后前列腺癌根治术治疗,仰卧位,头位低于脚位30°,气管内插管全麻,将导尿管置入排空膀胱,给予尿管留置,作下腹正中切口,将耻骨前列腺韧带切断,对前列腺进行分离,并将部分尿道切断,对精囊进行分离,同时给予探查和转移,进行止血操作,将膀胱切开,将膀胱和尿道连接,并给予气囊导尿管留置。

1.2.2 腹腔镜手术组 腹腔镜手术组应用腹腔镜下前列腺癌根治术治疗。气管内插管全麻,仰卧位,头位低于脚位30°,肩部给予软垫,用肩托固定。腿部给予抗血栓气带绑,稍微分开双腿,在患者双腿之间置入监视器,以方便手术中直肠或尿道操作。给予二氧化碳人工气腹建立,维持气腹压15 mmHg左右,将5个Trocar插入腹部,成为扇形,对腹部进行探查,先给予盆腔淋巴结清扫手术,后送快速病理检查,将腹压降低至5 mmHg,对创面进行止血,最后在左下腹放置引流管。

1.3 观察指标

患者入院初即采集基本资料,于患者手术过程中进行手术相关指标的记录,患者出院时由临床医师对其恢复状况进行评定,1年后要求患者按期回复,检查前列腺癌是否复发。

基本情况：包括年龄、病程、Gleason评分(为欧洲泌尿外科协会于2015年制定的前列腺腺癌组织学分级方法);

手术指标：具体包括手术操作时间、术中平均出血量、术后平均住院时间、导尿管具体留置时间等;

术后并发症及1年复发率：并发症包括尿失禁、尿漏、吻合口狭窄、勃起功能障碍。同时对患者进行为期1年的随访观察,记录其前列腺癌复发情况;

临床疗效：根据江上军 《腹腔镜与开放前列腺癌根治术的疗效对比分析》对前列腺癌转归情况的判定方法,分为显效 (经治疗,症状完全或基本消失,无出现严重并发症)、有效 (经治疗,症状有较为显著的改善,无出现严重并发症)、无效(患者病情未得到改善,甚至有加重迹象)[4]133-136。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件进行统计,计数资料的比较使用卡方检验。两组计量资料的比较使用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床手术指标的比较

两组患者临床手术指标进行比较,腹腔镜手术组患者手术操作时间、平均出血量、住院时间、导尿管留置时间均好于开放性手术组 (均有P＜0.05),见表1。

表1 两组患者临床手术指标的比较

2.2 两组患者临床疗效的比较

腹腔镜手术组和开放性手术组患者临床疗效的差异有统计学意义 (P＜0.05),腹腔镜手术组患者临床有效率明显高于开放性手术组,见表2。

2.3 两组患者术后并发症及1年复发率的比较

两组患者术后并发症发生率及1年复发率的差异均无统计学意义 (均有P＞0.05),但是腹腔镜手术组患者并发症及1年复发率普遍低于开放性手术组,见表3。

表2 两组患者临床疗效的比较

表3 两组患者术后并发症及1年复发率的比较

3 讨 论

前列腺癌是老年男性常见恶性肿瘤,手术切除方法主要有经耻骨切除以及经会阴切除两种方式,但经会阴切除一般无法准确对淋巴结转移情况进行评估,无法进行淋巴结清扫手术,且术后病理分期准确度不高,而采用耻骨后前列腺癌根治术治疗则可克服传统经会阴手术方式的缺陷,可对淋巴结侵犯情况进行准确评价,术后具有更为明确的病理分期,在临床被多数泌尿外科医生应用。耻骨后前列腺癌根治术属于一种开放性手术,手术切口比较长,对机体所带来的创伤比较大,且术后恢复时间比较长[1,9]615-616。近年来,随着腹腔镜技术不断发展,腹腔镜下前列腺癌根治术在临床应用越来越广泛,其治疗原理和应用耻骨后前列腺癌根治术治疗相似,治疗效果相当,但其具有更为明显的优势,可对手术界面图像进行放大,有利于精细操作,可减少手术创伤和出血,加速术后康复,在临床被广泛应用[5,8]3789-3790,944-946。

本研究发现,腹腔镜手术组患者手术操作时间、平均出血量、住院时间、导尿管留置时间均好于开放性手术组。传统观点认为开放性手术有助于获取更为清晰的手术视野,但是诸多学者提出,由于大范围开创导致血流外渗,采取前列腺癌开放性手术的患者局部手术视野并不好。腹腔镜最具优势的是肾上腺手术及前列腺根治术,这是由于手术空间狭小这一解剖因素决定的。因为在腹腔镜下进行前列腺癌手术,能更好的使用电凝钩对组织进行精确的切开或切除,从而保护神经血管束。同时,当今腹腔镜手术可以通过图像采集系统获取高清、立体图像,给医师还原了患者盆底解剖的自然视觉,有助于在术中避开危险区域 (如前列腺包膜)。这种微创、精确的手术方式也尽量减小了对患者的组织创伤,从而有利于患者术后转过过程,患者对应住院时间极大的缩短[9-10]76-80。同时,气腹状态压力下可减少手术视野出血量,对手术操作有利,理论上是可以缩短手术时间。但本研究的结果显示,腹腔镜手术下手术时间明显延长,可能和手术操作较为复杂相关[3-4]2513-2514,133-136。应用耻骨后前列腺癌根治术治疗以及应用腹腔镜下前列腺癌根治术治疗均可引发一些并发症,如尿失禁和尿漏等,其发生和尿道括约肌群被破坏、膀胱颈部切除以及盆底神经损伤等解剖因素相关,还可能和尿道功能改变、膀胱功能改变相关。另外,性功能也可能受影响,其发生和肿瘤的侵犯程度以及侵犯范围相关[5-6]3789-3790,700-708。但是本研究中两组患者术后并发症发生率及1年复发率的差异均无统计学意义,可能与样本量选择较为局限有关,其具体原因值得进一步探究。腹腔镜手术组患者临床有效率明显高于开放性手术组,这一结果同诸多研究结果相一致。虽然腹腔镜下进行前列腺癌的切除具有诸多临床优势,但是由于腹腔镜采用的光学镜头是双通道平行镜头,在观察患者盆腔深处时存在一定弊端,即可能由于耻骨弓而遮挡部分手术视野,这时候则需要更换为0度的镜头[10-11]563-566。同时,还有研究表明,腹腔镜应用于临床手术对神经组织的保护作用相对更好,本研究由于未采集相关数据,需要进一步深入研究加以验证。综上所述,腹腔镜下前列腺癌根治术相比耻骨后开放性手术,其临床疗效相对更好,同时有更短的手术时间、手术出血量及住院时间,但术后并发症及随访1年复发率的差异不明显。