马敬敬

[摘要] 目的 對剖宫产后阴道试产（TOLAC）的产时以及产后评估进行探讨。 方法 方便选取该院2016年2月—2017年5月接收的剖宫产后进行阴道分娩的患者38例，作为VBAC（剖宫产后阴道分娩）组，再选取同一时期在该院进行阴道分娩的45例患者作为常规分娩组、在该院就诊的瘢痕子宫急诊剖宫产患者45例作为CS（瘢痕子宫急诊剖宫产）组，临床上对3组患者产时、产后的母婴的具体情况进行仔细观察后予以比较。 结果 对3组患者的孕前体质量指数（BMI）、妊娠合并情况、年龄以及孕周等的临床基本资料比较后发现，差异无统计学意义（P>0.05）；经比较显示，VNAC组患者胎儿的双顶径（BPD）（9.24±0.41）cm均小于常规分娩组（9.38±0.42）cm、CS组（9.37±0.24）cm，且宫颈Bishop评分（8.59±1.26）分则高于其他两组（7.29±1.06）分、（7.59±0.75）分，比较差异有统计学意义（P<0.05）；经VBAC组和常规分娩组比较结果显示，VBAC组患者在产后2 h内的出血量（263.21±139.59）mL明显多于常规分娩组（200.39±87.04）mL，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），但在新生儿5 min Apgar评分（9.63±0.73）分、（9.81±0.38）分，产后24 h内出血量（38.18±24.38）mL、（31.23±21.56）mL方面比较，两组差异无统计学意义（P>0.05）；VBAC组同CS组比较结果显示，VBAC组患者的住院时间（1.78±0.83）d更短、24 h内出血量（301.29±140.28）mL更少，组间比较统计学上的差异有统计学意义（P<0.05），但两组的新生儿5 min Apgar评分（9.63±0.73）分、（9.47±0.86）分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 临床上，若产妇在自然林临产后出现胎儿的宫颈成熟度相对较高、BPD相对较小的瘢痕子宫情况，可对患者进行临床阴道试产，并同进行再次剖宫产的患者相比较，发现可有效减少患者的住院时间和出血量，但需在试产的过程中进行密切的监护和观察，避免意外的发生。

[关键词] 剖宫产；阴道试产；产时；产后；效果评估

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（c）-0017-04

Intrapartum and Postpartum Evaluation of Vaginal Trial Production after Cesarean Section

MA Jing-jing

Department of Gynecology and Obstetrics， Fengxian Peoples Hospital， Xuzhou， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To study the intrapartum and postpartum evaluation of vaginal trial production after cesarean section. Methods 38 cases of patients with vaginal delivery after the cesarean section admitted and treated in our hospital from February 2016 to May 2017 were convenient selected as the VBAC group， while 45 cases of patients with vaginal delivery at the same period were selected as the routine delivery group， and 45 cases of CS patients diagnosed in our hospital were selected as the CS group， and the specific conditions of maternal and infant of the three groups were observed and compared. Results The differences in the BMI， gestation， age and pregnant week between the three groups were not obvious（P>0.05）， and the comparison showed that the BPD in the VNAC group was smaller than that in the routine delivery group and CS group，[（9.24±0.41）cm vs （9.38±0.42）cm， （9.37±0.24）cm]， and the Bishop score was higher than that in the other two groups， [（8.59±1.26）points vs（7.29±1.06）points， （7.59±0.75）points]， and the difference was statistically significant（P<0.05），and the comparison results showed that the bleeding amount in 2 h after delivery in the VBAC group was obviously more than that in the routine delivery group， [（263.21±139.59）mL vs （200.39±87.04）mL]， and the difference was obvious， with statistical significance（P<0.05）， but the 5 min Apgar score of newborns was （9.63±0.73）points，（9.81±0.38）points， and the hemorrhage amounts in 24 h after delivery were respectively （38.18±24.38）mL and（31.23±21.56）mL， and there were no obvious clinical differences between the two groups（P>0.05）， and the results showed that the length of stay， and bleeding amount in 24 h in the VBAC group were respectively （1.78±0.83）d and （301.29±140.28）mL， and the differences were obvious（P<0.05）， and the differences in the 5 min Apgar scores between the two groups were not obvious（9.63±0.73）points，（9.47±0.86）points， without statistical significance（P>0.05）. Conclusion The patients can conduct the clinical vaginal trial production if the cervix maturity of fetuses in clinic after natural labor is relatively high and the BPD is relatively small， which can effectively decrease the length of stay and bleeding amount of patients， but we should closely monitor and observe it in the course of trial production to avoid the occurrence of accidents.

[Key words] Cesarean section； Vaginal trial production； Intrapartum； Postpartum； Evaluation on effect

随着临床医疗技术的不断提高，越来越多的孕产妇选择剖宫产的方式进行分娩，根据我国对14个省的将近40家医院进行研究调查发现，选择实施剖宫产分娩的孕产妇约有55%左右，而无指征剖宫产的发生率也在13%左右[1]。在临床上，剖宫产后再次妊娠分娩主要分为再次剖宫产（planed repeated cesarean，PRCD）、剖宫产后阴道试产（trail of labor after cesarean section，TOLAC）两种，其中的TOLAC在近些年逐渐被临床上所关注[2]。临床上使用剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）方式，能夠有效降低患者的产后出血率、减少再次手术对患者造成的伤害[3]。对于剖宫产后再次妊娠患者，多国临床上均建议对其阴道试产条件进行评估，并对患者进行阴道试产予以鼓励。但是我国临床对TOLAC的推行条件十分有限，患者的意向只是其中之一，更多在基层工作的医生对TOLAC的产时评估检测、应适用的指征等的具体应用方法并不十分了解，需要逐步予以推进[4]。该文主要便是对该院2016年2月—2017年5月收治的剖宫产后进行阴道分娩的患者38例、瘢痕子宫急诊剖宫产患者45例、常规分娩者45例，对剖宫产后阴道试产的产时、产后评估进行探讨和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院在收治的38例剖宫产后进行阴道分娩的患者作为VBAC组，另外，选取45例同期在该院行阴道分娩患者为常规分娩组，45例瘢痕子宫急诊剖宫产患者作为CS组。VBAC组患者年龄25～37岁，平均（31.04±2.06）岁，孕周37～42周，平均（39.55±0.84）周；常规分娩组患者年龄24～36岁，平均（30.05±2.08）岁，孕周38～41周，平均（39.52±0.57）周；CS组患者年龄26～38岁，平均（32.04±2.09）岁，孕周37～41周，平均（39.02±0.73）周。通过比较两组的年龄及孕周等的临床基本资料显示，差异无统计学意义（P>0.05），可予以比较。该次研究均已获得医院伦理委员会的批准，同时获得患者以及家属的知情同意，并且签属了知情同意书。

纳入标准[5]：①常规分娩组患者均无子宫手术史；②所有患者均在入院后的3 d内行超声检查，结果显示无异常，且在手术前后进行胎监显示并无异常；③CS组患者均具有一次剖宫产手术史。

排除标准[6]：①出现胎盘植入、胎盘前置等并发症的患者；②具有精神疾病，无法配合临床治疗研究的患者。

1.2 项目观察

对3组所有患者的临床基本资料进行收集，并对与妊娠相关的并发症、合并症情况进行详细的了解。在患者入院时，适应超声法对患者胎儿的具体情况、胎监情况以及宫颈Bishop评分等的情况予以测量。将VBAC组、CS组两组的分娩情况、手术时具体情况、患者子宫肌层瘢痕的厚度以及距上一次的手术时间等情况进行比较；VBAC组则同常规分娩组的具体产程时间、处理情况进行比较。对3组患者的新生儿出生体质量、新生儿5 min Apgar评分、患者的住院时间以及24 h内的出血量等的信息进行详细记录，并予以对比。

1.3 统计方法

仔细对两组的具体数据进行分析，并选用SPSS 21.0统计学软件进行细致的处理，计量资料以（x±s）表示，并通过t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的临床基本资料情况比较

经比较结果显示，VBAC组患者的孕周（39.55±0.84）周、年龄（31.04±2.06）岁、GDM（妊娠糖尿病）0.08%、BMI（孕前体质量指数）（21.89±2.82）kg/m2、HDIP（妊娠期高血压）0.08%、ICP（妊娠期肝内胆汁淤积）0.05%以及FL（超声测量胎儿股骨长）（7.14±0.23）cm比较均差异无统计学意义（P>0.05）；同常规分娩组相比，VBAC组患者的孕次与产次更大，比较后差异有统计学意义（P<0.05）；同其他两组患者比较，VBAC组患者的胎儿BPD明显更小、入院时的宫颈Bishop评分更高，比较差异有统计学意义（P<0.05）；但VBAC组同CS组的距上次手术时间、瘢痕厚度比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 CS组、VBAC组患者的产时、产后情况比较

VBAC组患者的24 h内出血量明显少于CS组、住院时间短于CS组、新生儿出生体质量轻于CS组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），但两组的新生儿5 min Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 常规分娩组、VBAC组患者的产时、产后分娩情况比较

VBAC组患者的住院时间长于常规分娩组、产后2 h的出血量多于常规分娩组，两组数据比较差异有统计学意义（P<0.05）；但两组患者24 h内出血量、新生儿出生体质量以及5 min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

根据该文的研究结果显示，同常规分娩患者相比，VBAC组患者的住院时间、产后2 h出血量明显更多，但两组新生儿结局情况比较，并无明显的差异性。而同CS组患者比较，VBAC组患者的住院时间（1.78±0.83）d、24 h内出血量（301.29±140.48）mL明显更多，但两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义。由此可知，TOLAC可有效减少再次手术对患者造成的伤害、缩短患者的住院时间，并能够减少患者的出血量，在临床上具有较高的应用优势，所以应鼓励患者选择VBAC阴道分娩方式[7-8]。但在选择时需注意，并非所有的瘢痕子宫患者均符合临床阴道试产的条件，需在严格筛选后予以确认，其主要的临床筛选条件有无胎盘早剥、前置胎盘等的临床并发症，患者无骨盆狭窄症状，且患者的前次剖宫产是U型切口、非古典式切口方式的剖宫产，患者的胎位状态正常、胎儿的体质量适宜，同时，患者需无穿透子宫黏膜的手术史、无子宫破裂史，在入院后患者需符合进行临床急诊抢救的条件，抢救时所存在的风险需要患者家属了解，并自愿承担等。根据该文的研究结果表明，VBAC组患者经超声测量系显示其胎儿BPD（9.24±0.41）cm较其他两组更小，且在入院时，出现宫颈Bishop评分（8.59±1.26）分明显更高，所有这些临床因素，均对VBAC的促成具有十分重要的作用，这一研究结果同国外相关临床研究结果相符合[9-10]。根据美国ACOG（妇产科医师协会）对VBAC指南显示，患者拥有的阴道分娩经历、足月妊娠、自然宫缩、宫颈条件的成熟、无其他产科合并症等的条件，均是促使VBAC成功十分有利的因素，但患者年龄>40岁、体重偏肥胖或是肥胖、妊娠糖尿病疾病、距上次手术时间<2年等则均是对VBAC的不利因素[11-12]。在临床的实际应用当中，VBAC患者只要具有阴道试产史便可一定程度上对再次产程的进展进行促进，所以临床鼓励、推荐这类患者进行阴道试产，并让患者明白其在阴道试产中所具备的优势，以提高患者的自信和配合依从性。在临床上，对患者瘢痕厚度进行测量会受到测量方式、测量者误差以及测量层面等因素的影响，所以，通常情况下不会将其作为对VBAC的参考标准[13-14]。虽然如此，但临床上可通过对瘢痕较厚的患者行瘢痕厚度超声检查，以此来对患者提供积极的心理暗示，患者的依从性要明显优于瘢痕相对较薄的患者，能够在一定程度上促进VBAC的顺利进行[15]。

综上所述，临床上对患者行剖宫产后阴道试产具有一定的条件限制，符合条件者需进行严格的筛选，对于足月妊娠、宫颈条件的成熟、无其他相关合并症并且自然宫缩的患者，可给予阴道试产，但需对患者产时和产后的具体情况予以密切的观察和监测，确保产妇和胎儿的安全。

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（收稿日期：2017-12-25）