李铎

摘 要：目的 研究β受體阻滞剂预处理对急性心肌梗塞（AMI）介入治疗患者心室重构、自主神经功能恢复的影响。方法 收集我院自2015年9月～2017年9月收治的接受介入手术治疗的AMI患者90例作为观察对象，按随机数字表法分为观察组与对照组，每组45例。对照组早期给予常规药物干预，观察组则在对照组的基础上增加β受体阻滞剂行预处理。评估并对比两组心室重构、自主神经功能改善及预后情况。结果 治疗后，两组ESVI、血清MMP-2指标均低于入院时（P<0.05），且观察组低于同时期对照组（P<0.05）；两组EDVI、LVEF均高于入院时（P<0.05），且观察组高于同时期对照组（P<0.05）。治疗后，两组SDNN、SDANN指标均升高，且观察组高于同时期对照组（P<0.05），接近正常水平；而两组治疗后LF/HF均低于入院时（P<0.05），且观察组低于同时期的对照组（P<0.05）。随访半年，两组心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 β受体阻滞剂预处理能够改善AMI介入治疗患者心室重构及自主神经功能，改善预后，具有较高的推广价值。

关键词：β受体阻滞剂；AMI；介入治疗；心室重构；自主神经功能

中图分类号：R542.22 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.027

文章编号：1006-1959（2018）09-0091-03

Abstract：Objective To study the effects of β-blocker preconditioning on ventricular remodeling and autonomic nerve function recovery in patients with acute myocardial infarction（AMI）.Methods We collected 90 cases of AMI patients undergoing interventional surgery in our hospital from September 2015 to September 2017 as observation objects，and were divided into observation group and control group according to the random number table method，45 cases in each group.The control group received conventional drug intervention at an early stage，while the observation group increased β-blocker pretreatment on the basis of the control group.The ventricular remodeling，improvement of autonomic function and prognosis of the two groups were assessed and compared.Results After treatment，the serum levels of ESVI and MMP-2 in both groups were lower than those at admission（P<0.05），and the observation group was lower than the control group at the same time（P<0.05）.Both EDVI and LVEF were higher than those at the time of admission（P<0.05），and the observation group was higher than the control group at the same time（P<0.05）.After treatment，both SDNN and SDANN indicators increased，and the observation group was higher than the control group at the same time（P<0.05），and was close to the normal level； and the LF/HF of the two groups was lower than that of the admission（P<0.05）.The observation group was lower than the control group in the same period（P<0.05）.After six months of follow-up，there was no statistically significant difference in the incidence of cardiovascular events between the two groups（P>0.05）.Conclusion β-blocker preconditioning can improve the ventricular remodeling and autonomic function of patients undergoing AMI intervention and improve their prognosis.It has a higher value of promotion.

Key words：β-blockers；AMI；Interventional therapy；Ventricular remodeling；Autonomic nervous system function

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）为临床上常见的一种急危重症，经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）可显著降低AMI患者的病死率，为现阶段最有效的一种治疗手段。但梗死相关动脉再通后常常有心肌缺血再灌注损伤及AMI后心室重构的问题发生，可导致心肌结构及功能的一系列动态变化，是影响AMI患者PCI预后的独立危险因素。据相关资料显示[1]，PCI介入治疗前，给予β受体阻滞剂行预处理具有抗心律失常、缓解心肌缺血，防止心室重构的作用，同时可以减弱交感神经兴奋性、限制梗死范围。部分学者建议[2，3]，AMI患者在发病24 h内应尽早给予β受体阻滞剂行积极干预。但现阶段临床上对接受介入治疗的AMI患者早期使用β受体阻滞剂行预处理的报道较少。为此，我院探讨了β受体阻滞剂预处理对AMI介入治疗患者预后的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 收集佳木斯市中心医院自2015年9月～2017年9月收治的接受介入手术治疗的AMI患者90例作为观察对象，本研究经过我院医学伦理会批准同意。按随机数字表法分为观察组与对照组，每组45例。对照组中，男28例，女17例；年龄42～84岁，平均年龄（63.54±3.79）岁；Killip分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级19例。观察组中，男27例，女18例；年龄41～82岁，平均年龄（62.97±3.83）岁；Killip分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级18例。两组患者在基线资料方面对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①AMI诊断标准符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4]标准：心电图存在特征性的动态演变图形；临床症状表现为典型缺血性胸痛；心肌坏死标志物（血清肌钙蛋白）或心肌酶谱升高。同时满足上述标准中的两点或两点以上即可确诊。②所有患者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2.2排除标准 ①症状超过12 h入院者；②原发性心肌病或者严重瓣膜病变者；③合并恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、凝血功能障碍者；④对β受体阻滞剂过敏者。

1.3方法 入院之后立即行心电图检查，同时抽取静脉血行常规检测。全部患者在给予PCI治疗之前均常规口服阿司匹林片（上海上药信谊药厂有限公司；国药准字H31020968；规格：0.50 g）0.30 g+氯吡格雷片（乐普药业股份有限公司；国药准字H20123116；规格：75 mg）0.30 g+阿托伐他汀钙片（北京嘉林药业股份有限公司；国药准字H20093819；规格：20 mg）20 mg治疗。基于此，观察组则在入院后第一份心电图确诊为AMI起至开始行直接PCI术前增加β受体阻滞剂美托洛尔片（四川省瑞康制药有限公司；国药准字H10940107；规格：100 mg）治疗，初始剂量为6.25 mg，2次/d，之后根据患者的病情变化及血浆脑钠肽（BNP）水平对剂量进行适当调整。PCI结束之后，两组均服用观察组PCI治疗前所用药物治疗，并适当增加低分子肝素72 h。

1.4观察指标

1.4.1心室重构相关指标 本组研究主要采用心脏超声指标与血清MMP-2来评估心室重构状况。其中心脏超声图检测方法为：入院时及治疗后28 d，对两组进行超声心电图检测并记录，主要包括左室收缩末容积指数（ESVI）、左室舒张末容积指数（EDVI）、左室射血分数（LVEF）等指标。血清基质金属蛋白酶检测方法为：分别于入院时及治疗后28 d收集两组晨起空腹静脉血3 ml，离心分离之后取血清，采用双抗体夹心ELISA法严格按照操作说明测定基质金属蛋白酶2（MMP-2）水平，试剂盒由杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司提供。

1.4.2自主神经功能恢复相关指标 分别于入院时及治疗后28 d各自检测一次两组24 h动态心电图，观察并分析其心率变异性（HRV）。其中，以24 h窦性心搏R-R间期标准差（SDNN）、5 min R-R间期均值标准差（SDANN）作为HRV的时域分析指标。记录5 min，行快速傅立叶转换，测出低频段（LF）、高频段（HF），并计算低频与高频的比值（LF/HF）作为频域分析指标。

1.4.3预后评估 随访半年，统计两组心血管事件发生率情况。

1.5統计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理本次研究数据，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用（%）表示，行χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后心室重构相关指标变化情况对比 入院时，两组ESVI、EDVI、LVEF、血清MMP-2指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组ESVI、血清MMP-2指标均低于入院时（P<0.05），且观察组低于同时期对照组（P<0.05）；两组EDVI、LVEF均高于入院时（P<0.05），且观察组高于同时期对照组（P<0.05），见表1。

2.2两组治疗前后自主神经功能恢复情况对比 入院时，两组HRV的时域指标SDNN、SDANN，频域指标LF/HF对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组SDNN、SDANN指标均升高，且观察组高于同时期对照组（P<0.05），接近正常水平；而两组治疗后LF/HF均低于入院时（P<0.05），且观察组低于同时期的对照组（P<0.05）。见表2。

2.3两组预后情况对比 随访半年，观察组随访期间出现心律失常4例，脑血管意外1例，急性左心衰竭1例，心源性猝死1例，心血管事件发生率为15.56%（7/45）。对照组随访期间出现心律失常5例，脑血管意外1例，急性左心衰竭1例，心源性猝死1例，心血管事件发生率为17.78%（8/45）。两组心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.0800，P=0.7773>0.05）。

3讨论

AMI后，神经内分泌的激活所致心室重构是心力衰竭发生、发展的先决条件，同时交感神经（SNA）及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活在其中发挥了重要的作用。RAAS的激活可活化血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），其在与受体结合后引起醛固酮分泌、血管收缩以及交感神经兴奋增加，进而促进了心脏的重构[5]。β肾上腺素能受体是SNS调节心脏的重要激素受体。AMI患者血浆中儿茶酚胺浓度将会出现显著升高的现象，导致心肌β肾上腺素能受体反应性下调，心肌收缩功能受损[6]。

美托洛尔作为一种选择性的β受体阻滞剂，能够抑制SNA的过度兴奋，阻断或显著抑制儿茶酚胺对心肌的毒性。此外，其还可抑制RAAS，减轻心脏的前后负荷，减慢心率，减轻心肌收缩力、降低心排血量，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死面积，降低心肌再梗死的发生风险。据相关研究统计[7]，约50%的急性AMI死亡患者发病后1 h内死于院外，且死亡危险因素均为致命性心律失常。而在AMI患者发病后至行直接PCI术前服用β受体阻滞剂，可显著降低患者的急性期病死率，降低手术风险，改善心功能，逆转心室重构，提高自主神经功能，改善远期的预后。

本次研究结果显示，两组治疗后心室重构及自主神经功能相关指标均有所改善，且观察组的改善效果优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。随访半年，两组心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，β受体阻滞剂预处理能够显著改善AMI介入治疗患者心室重构及自主神经功能，改善预后，值得临床上推广及应用。

参考文献：

[1]吴志刚，谢彬，杨国康，等.β受体阻滞剂治疗时机不同对冠脉介入患者远期预后的影响[J].实用药物与临床，2015，18（3）：304-307.

[2]郑霄，胡晓晟.美托洛爾联合贝那普利治疗对老年高血压合并心力衰竭患者治疗的心脏结构及心功能的影响[J].中国生化药物杂志，2017，37（1）：160-162.

[3]王妮，刘伟，毕四锐，等.美托洛尔对心力衰竭患者的 TNF-α、IL-1β、IL-6及心功能NYHA分级状况的影响及机制研究[J].中国临床医生杂志，2016，44（7）：31-34.

[4]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.

[5]田辉，李龙，邓维杰，等.美托洛尔联合螺内酯治疗慢性心功能不全的疗效及对心功能与血浆NT-proBNP水平的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（13）：1605-1608.

[6]陈慧娟，徐陵琦，李纪明，等.β受体阻滞剂治疗时机对冠状动脉介入患者远期预后的影响[J].中国循证心血管医学杂志，2015，7（4）：451-453.

[7]高波，许红阳.胺碘酮联合β受体阻滞剂治疗急性心肌梗死并发快速心律失常的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（8）：882-884.

收稿日期：2017-12-4；修回日期：2017-12-13

编辑/杨倩