杨晓军 王征球 蒋 斌

胃癌是临床消化内科最为常见的恶性肿瘤之一，发生率约占消化系统恶性肿瘤的半数左右[1]，临床有研究报道，病情处于进展期的胃癌患者5年生存率不足30%[2]，经外科手术治疗其5年生存率可提高至90%以上[3]。而我国早期胃癌检出率远远不足10%[4]，绝大部分胃癌患者一经确诊病情已发展至中晚期，临床治疗已不足以取得理想效果，所以，如何提高胃癌诊断率及早接受治疗在降低胃癌患者的死亡率方面具有重要意义。目前，随着内镜技术的成熟，临床的广泛应用，已成为临床胃肠疾病首选的诊疗方式之一。内镜检查成为临床诊断胃癌最常见且最有效的方式[5]。本文对2016年1月至2017年2月在我院接受内镜检查并确诊为胃癌的60例患者的临床资料进行回顾性分析，对内镜下早期原发性胃癌的临床病理特点进行总结，探讨白光内镜在早期原发性胃癌诊断治疗中的应用价值，现报道如下。

一、一般资料

对2016年1月至2017年2月在我院接受内镜及病理检查并确诊为胃癌的60例患者的临床资料进行回顾性分析。其中，男39例，女21例，年龄33～81岁，平均（53.32±14.64）岁，53例患者有家族胃病史。患者临床均表现为不同程度的上腹部疼痛、贫血、呕血、黑便、渐进消瘦或左锁骨上淋巴结肿大等症状，经临床外科手术病理结果显示患者均为原发性胃癌。

二、方法

利用进口的Olympus电子胃镜对患者胃部进行常规检查，对镜下存在血管形态改变、黏膜僵硬、粗糙、糜烂、隆起、色泽等形态异常改变部位，用蒸馏水喷洒冲洗后，详细观察其病变部位大小、形态、边界情况、质地以及与其周围组织颜色差异等情况，常规取材包埋、固定制片，经0.4%靛胭脂染色处理后光学显微镜下放大观察并记录其组织类型、浸润程度、分化程度以及是否存在淋巴结转移情况，然后活检送组织病理学检查，明确诊断后行内镜黏膜切除术或手术切除病灶治疗。

结 果

一、病灶部位分布

60例患者经内镜检查与外科手术确诊共有早期原发性胃癌病灶67处，其中，2例患者有2处病灶，1例患者有3处病灶，1例患者有4处病灶。病变位置主要分布在患者胃窦、胃体、胃角、胃底/贲门处，所占比例分别为32.84%、20.90%、22.39%、23.88%，其中，病灶主要分布在胃窦大弯（10.45%）、后壁（8.96%）、小弯（8.96%）、胃体小弯（10.45%）以及胃角小弯（13.43%）、胃底/贲门后壁（14.93%）几个部位，详细分布情况见表1。

二、内镜下病灶形态特征及病理分类

67处病灶主要以0-Ⅱ型为主，占85.05%（57/67），其次是0-Ⅰ型，占13.43%（9/67），仅有 1处病灶为 0-Ⅲ型，占1.49%，其中又以 0-Ⅱc型患者最多，占 55.22%（37/67），其次是0-Ⅱa型病灶，占22.39%，以0-Ⅰp、0-Ⅲ型病灶最少，仅占1.49%。内镜下观察67处病灶形态特征：病变部位发红50处（74.63%），少数病变部位可见发白或红白相间（17.91%、7.46%），病变部位边界清晰62处（92.54%），镜下明显可见病

资料与方法

变表面呈不规则形状60处（89.55%），病变部位周围可见明显黏膜萎缩、肠化现象56处（83.58%），少数病灶镜下观察病变部位边缘可见明显的“毛刺征”或表面有白色不透明物、明显溃疡、出血症状（见图1）。

表1 67处早期原发性胃癌病灶分布情况 [n（%）]

经病理分析发现，9处0-Ⅰ型病灶均为分化型癌，镜下观察均可见明显清晰的边界特征与不规则表面，多见病变部位明显发红或周围组织黏膜萎缩、肠化现象，少数患者可见病变部位发白、或表面边缘“毛刺征”、溃疡、自发性出血以及表面有不透明白色物质。57处0-Ⅱ型病灶中分化型癌占89.47%（51/57），未分化癌占 10.53%（6/57），其中患者病变部位边界清晰、不规则表面仍是其最明显的病理特征。1处0-Ⅲ型病灶病理显示为分化型癌，镜下可见病灶明显发红、边界清晰有“毛刺征”、不规则表面且有白色不透明物质、周围黏膜组织明显肠化、萎缩、并发溃疡以及自发性出血等特征，占1.49%。详细分布情况见表2。

三、病灶大小与其内镜下形态特征

经内镜观察67处病灶直径均在0.3～6.5 cm之间，平均（1.67±0.54）cm，其中，直径≤0.5 cm的微小胃癌有 5处，占7.46%（5/67），均为0-Ⅱ型分化型癌，镜下观察主要表现为病变部位发红、边界清晰、周围黏膜组织肠化、萎缩等现象，少见有形态发白、表面不规则且有不透明白色物质或自发性出血现象；0.5 cm＜直径≤1.0 cm的小胃癌病灶有16处，占23.88%（16/67），除 1处病灶为 0-Ⅰ型，其余 15处均为0-Ⅱ型，包括1处0-Ⅱ型未分化型癌；直径＞1.0 cm胃癌病灶共有46处，小胃癌与病灶直径＞1.0 cm胃癌患者镜下观察均可见病变部位明显发红、边界清晰、不规则表面及周围黏膜组织肠化、萎缩等特征，与微小胃癌病灶相比，除其表面不规则比例明显增加[小胃癌87.5%（14/16）、直径 ＞1.0 cm胃癌97.83%（45/46）、微小胃癌 20%（1/5）]，其分化程度比例、形态改变情况无明显差异，可见在较大病灶中其病变表面不规则改变是其最明显特征，而在微小胃癌与小胃癌病灶中其边界清洗比例 （均为100%）、周围黏膜组织肠化、萎缩比例（100%、81.27%）均较高，有助于在临床诊断中微小胃癌与小胃癌病灶的发现。详细分布情况见表3。

表2内镜病变的形态特征和病理分型 （n）

四、内镜检查与病理诊断结果比较

内镜检查与病理诊断结果比较见表4。

讨 论

胃镜检查是临床应用于早期原发性胃癌最常用的诊断手段之一，由于早期原发性胃癌无明显特异性临床表现，极易发生漏诊、误诊情况。所以，对于那些既往有多年胃病史且接受长时间对症治疗效果不佳或病情加剧的患者以及那些有糜烂性胃炎、胃溃疡、肿瘤疾病史、不明原因的消化道自发性出血、消瘦等情况患者在接受临床检查时要特别关注其是否是癌变引起的[7]。

图1内镜下病灶形态特征

表3病灶大小与其内镜下形态特征 （n）

表4内镜检查与病理诊断结果比较

本文研究结果显示，60例早期原发性胃癌患者经白光内镜检查出了67处病灶，病变部位发红50处（74.63%），少数病变部位可见发白或红白相间（17.91%、7.46%），病变部位边界清晰62处（92.54%），镜下明显可见病变表面呈不规则形状60处（89.55%），病变部位周围可见明显黏膜萎缩、肠化现象56处（83.58%），少数病灶镜下观察病变部位边缘可见明显的“毛刺征”或表面有白色不透明物、明显溃疡、出血症状，提示病变部位边界清晰、不规则表面或发红、周围黏膜萎缩、肠化现象是早期原发性胃癌最常见且最明显的病理特征。Abbaszadegan等在研究中有记载普通白光内镜下病变部位边界明显清晰且表面结构或颜色形态不规则可作为早期评估胃癌的重要指标[8-9]。与上述观点大致一致。此外，针对白光内镜下病灶边界、结构显示不清时，可以利用靛胭脂染色处理及镜下放大观察其病灶边界及表面结构情况，进而对其病灶良恶性病变情况进行判断[10]。病灶表面有不规则“毛刺征”是浸润性肿瘤生长的主要特征之一[11]，研究中早期原发性胃癌患者病灶有明显“毛刺征”的比例为35.82%（24/67），可以为凹陷型早期胃癌的诊断提供参考[9]。文献有报道，当早期胃癌且伴有溃疡表现时，有很大的可能会发生深层浸润，增加临床治疗难度且直接影响临床治疗效果[12]。本文研究显示67处病灶中有14.93%病灶具有溃疡表现。病灶表面不透明白色物质常见于隆起型病变，在胃癌中超过80%病灶表面不透明白色物质分布不规则，但在胃腺瘤病变中病灶表面不透明白色物质均呈规则分布，所以，在内镜检查发现病灶表面有不透明白色物质时应仔细观察其分布是否规律，以此判断其良恶性病变性质[13]。新生肿瘤由于不具备完整的血管壁而容易发生自发性出血[14]。本文67处病灶少量存在自发性出血特征。由此可见，镜下病灶边缘“毛刺征”或表面有白色不透明物、溃疡、自发性出血等现象可作为早期胃癌诊断的辅助性参考指标[15]。本文67处病灶均出现发红或发白改变，说明在内镜检查中病灶颜色变化是早期胃癌诊断的重要线索[16]。在早期胃癌病理研究中，有报道指出，未分化型癌多以凹陷型病变为主要特征，分化型癌多表现为凹陷型病变与隆起型病变，且绝大部分0-Ⅰ型、0-Ⅱa型病灶为分化型癌[17]。本文研究显示，67处病灶中除6处0-Ⅱ型病灶为未分化型，其余61处病灶均为分化型。目前临床认为胃部黏膜组织肠化、萎缩是癌前病变重要特征，大面积的黏膜组织肠化、萎缩极有可能恶变发展成胃癌。有研究报道胃部黏膜组织严重萎缩、肠化的患者在未来10内恶化发展成胃癌的发生率在9%左右，虽然发生率不高，但在临床萎缩性胃炎患者的临床检查诊断过程中应该警惕其胃癌的可能[18-19]。

综上所述，临床早期原发性胃癌无明显特异性临床表现，白光内镜下观察病灶病变部位边界清晰、不规则表面或发红、周围黏膜萎缩、肠化现象是早期原发性胃癌最常见且最明显的病理特征，少见边缘“毛刺征”或表面有白色不透明物、溃疡、自发性出血，加强上述病灶特征的观察对早期胃癌的诊断、鉴别有重要的参考意义。临床诊断应该重视既往有胃病史、胃大部切除史、肿瘤疾病史、不明原因的消化道自发性出血、消瘦等情况患者是否为早期癌变。