欧普乐喉罩在妇科恶性肿瘤切除术麻醉中的应用

2018-08-31廖常莉赵晓蓉刘清湄

西南医科大学学报 2018年4期

廖常莉，姜鲜，赵晓蓉，刘清湄，周军

（西南医科大学附属医院麻醉科，四川泸州 646000）

妇科恶性肿瘤手术由于切除范围广、出血量大、手术时间较长，术中对呼吸和循环影响较大，为了更好地进行呼吸道控制管理，临床上多采用喉镜辅助下行气管插管全身复合麻醉，但是气管导管的置入对患者声门、气道、咽喉部的刺激较强，容易引起剧烈的血流动力学波动，特别是在麻醉深度不够的情况下，拔管时的刺激更可导致患者出现严重的呛咳、咽痛、血压升高、心率增快等一系列临床表现。欧普乐喉罩（oro-pharyngeal airway cap，OPLAC）是目前临床采用的一种全新的无套囊喉罩，其特点是根据东方人咽喉短而窄的结构设计，由聚氯乙烯导管罩体、硅胶帽、软木环、塑料环架4个部件组成[1-2]，是临床麻醉气道管理上的突破，在盲探下置入，不需要喉镜的辅助，操作简单，优点较多。本研究通过将OPLAC与传统的气管插管方法相比较，评估欧普乐喉罩在妇科恶性肿瘤切除术临床应用的可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年6月在西南医科大学附属医院择期行全麻下妇科恶性肿瘤切除术的患者66例，年龄17～58岁，体重45～71 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ级，按照随机数字表法分为欧普乐喉罩组（O组）、气管内插管组（T组），每组各33例。其中子宫颈癌38例、子宫内膜癌15例、卵巢癌13例。纳入标准：临床上确诊的妇科恶性肿瘤需行手术切除患者。排除标准：①患者合并有严重的心肺肝肾等严重脏器功能疾病；②患者有严重畸形，插管困难；③有麻醉相关禁忌症；④患者及其家属均知情并签署知情同意书。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法

全部患者均术前禁饮禁食6～8 h，麻醉前30 min肌注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，入室后建立静脉通道，监测生命体征。O组患者采用4号欧普乐喉罩，T组患者采用成人气管导管。麻醉诱导采用咪唑安定0.1 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，舒芬太尼2 μg/kg和肌松药顺式阿曲库铵0.2 mg/kg静脉注入，患者呼吸停止后将下颌托起，人工手控辅助呼吸，VT 10–12 mL/kg，RR 18～20次/min，下颌松弛后两组分别置入喉罩或者气管导管。所有的操作均由同1位操作熟练的麻醉医师完成，一次插管不成功的患者从本研究中排除。

用听诊器确定喉罩及气管导管的位置，确定无误后接麻醉机行机械正压控制通气，监测T1～T3的Pmean、Ppeak和PetCO2。麻醉维持采用静脉泵注丙泊酚5～6 mg/kg/h，瑞芬太尼0.3～0.5 mg/h。手术结束待患者呼之能睁眼、意识回复、吞咽反射恢复、潮气量＞6 mL/kg，停用呼吸机并拔除喉罩或气管导管。

1.3 观察指标

常规监测患者的术中生命体征的变化。分别记录麻醉诱导前（T0）、置入喉罩或气管导管即刻（T1）、置入喉罩或气管导管后3 min（T2）、拔除喉罩或气管导管后即刻（T3）、拔除喉罩或气管导管后3 min（T4），5 个时间点的MAP、HR、SPO2，同时在10 mL/kg潮气量下监测T1～ T3的Pmean、Ppeak和Pet⁃CO2，并记录有无咳嗽、苏醒期躁动、咽痛、痰多等相关并发症。

1.4 统计学处理

用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，不同时间点比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点血压和心率的比较

两组T0时MAP、HR比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。O组T3时点明显高于组内其他时点，差异有统计学意义（P＜0.05）；T组 T1、T3和T4时点MAP、HR均较同组T0时升高，且均明显高于O组相同时点，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组T2时点MAP和HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组各时点SpO2变化不大，比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者各时间点MAP、HR的比较（x±s）

2.2 两组患者Pmean、Ppeak和PetCO2的变化

T组T1～T3的Pmean、Ppeak明显高于O组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组各时点PetCO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者Pmean、Ppeak 和PetCO2的变化（x± s）

2.3 两组气管内麻醉拔管后并发症发生率比较

T组术后并发症主要有呛咳、苏醒期躁动、术后咽痛、痰多，而O组术后并发症仅有苏醒期躁动，O组术后并发症发生率（3.03%）明显低于T组（36.36%），差异有统计学意义（χ2=11.59，P=0.01），见表3。

表3 两组气管内麻醉拔管后并发症比较[n(%)]

3 讨论

妇科恶性肿瘤包括子宫颈癌、子宫内膜癌、绒毛膜癌和卵巢癌等，其中子宫颈癌是人体最常见的恶性肿瘤，临床上常采用手术切除根治治疗。但绝大部分恶性肿瘤手术，特别是子宫颈癌手术，需要行广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫，其手术时间长，创伤大，对机体血流动力学影响大，同时对麻醉要求高，需要麻醉维持整个围术期的呼吸、循环的稳定。

妇科恶性肿瘤手术既往多采用气管内插管麻醉，以便于长时间手术的气道管理，但是气管内插管操作刺激性强，喉镜暴露时，对会厌、、声门、声带的刺激大，特别是拔管操作粗暴更容易刺激引起交感-肾上腺系统反应、儿茶酚胺分泌释放增加，临床表现为血压升高、心率增快、甚至心律失常[3-6]。Choyce研究证实[7]，气管插管刺激导致患者血压升高30%，心率增快20%左右，剧烈的血流动力学波动，在一定程度上影响了患者的围术期安全。临床上也采用了很多改进技术来减少这种刺激，比如将气管导管塑型、用光棒引导可视插管等，但对声门都要一定程度的刺激[8-9]。

为了减少气管导管插管和拔管时对机体的刺激，本研究采用了欧普乐喉罩进行对比。欧普乐喉罩是一种充气式喉罩，根据东方人咽喉部特点设计，罩面柔软，罩体短而粗，形状更圆，适合东方人短而窄、茶杯状的咽喉结构，气密性良好、不需要喉镜的暴露引导，直接用手辅助置入后易达到预期的位置，对于行机械通气的患者具有一定的安全性和方便性［10］。结果显示，欧普乐喉罩置入后对患者呼吸循环影响较小，仅拔管时有轻微的影响，相比之下，气管导管插入和拔除的即刻，由于导管对声门、声带、咽喉部黏膜的刺激，易引起较大的心血管反应，患者平均动脉压和心率均较插管前有明显升高，与欧普乐喉罩组各时点相比有明显统计学差异。

有研究表明，置入喉罩时，对声门上部咽腔有一定的刺激，对声门、声带影响较小，由于无套囊，对气管黏膜压迫小，患者应激反应不强烈，低于气管内插管的刺激，对交感神经的刺激小，心血管反应较轻，血压和心率变化不太明显，这个优点在全麻过程中，可以有效预防合并有严重心脑血管高危疾病的患者发生血压升高和心率增快的风险[11-13]。对于老年妇科恶性肿瘤患者，特别是合并有心血管疾病的患者，全麻宜选择喉罩控制通气，可避免气管插管带来的严重并发症，减少血流动力学的波动，降低围术期发生心脑血管意外的风险。

在本研究中发现，相同的潮气量和通气方式下，O组T1～T3时的Pmean、Ppeak明显低于T组,其原因可能是因为喉罩置入时，只在口咽部，靠近声门的地方，不经过声门，不刺激上段气管，对受喉返神经、迷走神经支配的气管部分影响小，而气管插管在插入过程中，稍有不慎就可直接刺激迷走神经使支气管痉挛,喉痉挛，一定程度上增加了气道的阻力。术中监测发现SPO2、PetCO2均在正常范围内，波动不大，两组比较也无统计学差异，说明两种插管方式通气效果均好，能维持稳定的呼吸功能，对呼吸安全的保障效果明确，与段波等相关研究报道一致[14]。

术后并发症结果分析，O组呛咳、苏醒期躁动、咽痛等不适较少，此结果与Rui等［15］研究结果一致，与气管插管组比较，O组术毕多数患者呼吸和神志恢复较快，而气管插管组由于手术时间长，气管导管对声门、声带、咽喉部、气管黏膜感受器的长期压迫，有3例发生明显呛咳，3例苏醒期躁动及4例发生术后咽喉痛，这可能是由于欧普乐喉罩置入时操作相对轻柔，不经过声门，不会对声带和气管黏膜造成压迫性损伤，不会造成黏膜水肿，不影响气管纤毛运动，患者苏醒后靠自身就能顺利排痰，保持气道的干净顺畅[16]。普通气管导管套囊充气后，对周围黏膜会产生明显的挤压作用，而且随着时间的延长，这种挤压作用越严重，术后发生咽喉水肿的可能性越大，导致疼痛不适，而妇科的恶性肿瘤手术很多时间都在3 h左右，所以术中还要注意地塞米松等激素药物的使用，以减轻喉头的水肿，减少术后的疼痛［17］。同时，由于喉罩的特殊结构，放置位置不能完全隔离呼吸道和食道，手控通气时，大量气体通过食道进入胃，可能引起胃内压持续升高、部分膨胀，增加了返流和误吸的危险，同时，由于是盲探操作，有误入食道的危险［18］，因此在使用喉罩全麻期间一定要认真确定位置，密切监测患者的呼吸功能，观察潮气量、Pmean、Ppeak、SPO2和PetCO2等指标的变化，气道峰压应控制在20 cmH2O以下，潮气量应以8～10 mL/kg为宜，以低潮气量高频率为主。