罗佳艳，古学东，古小平，殷 亮，刘英海，代雪梅，吴 畏

（1绵阳市盐亭县人民医院麻醉科，四川绵阳 621600；2西宁联勤保障中心成都总医院）

内镜检查是诊断消化道疾病的重要手段，随着医疗技术的发展及人们日益增长的健康需求，消化内镜检查已成为一项普遍且常规的检查手段。肠镜检查可提供直观的、高清的图像，必要时还可对病变部位进行活检和治疗，对肠道疾病的早期筛查和诊断具有重要意义[1]。但是内镜检查作为侵入性检查，常常给患者带来很多不适。随着舒适化医疗的开展，随着人口的老龄化，高血压疾病是接受无痛肠镜检查患者最常见的伴发疾病。无痛肠镜检查一方面消除了患者紧张焦虑的情绪，提高患者的舒适性和耐受性，有利于完成肠镜的检查[2]。另一方面由于无痛肠镜检查围术期血流动力学的波动可能会导致心脑血管并发症的发生，增加患者围术期的风险，特别是高血压患者。因此，维持高血压患者围术期血流动力学的稳定性，对于提高患者的安全性显得尤为重要[3]。同时，无痛全麻对患者麻醉后认知功能有一定影响[4]，右美托咪定是选择性的α受体激动剂，具有镇静、镇痛的作用，并且心血管功能稳定，有研究显示右美托咪定可减少多种类型手术患者的术后谵妄发生率，并有稳定术中心率、血压的作用[5-8]。因此右美托咪定逐渐成为传统手术中的辅助用药。无痛胃肠镜操作中，右美托咪定也逐渐成为常用药物。鉴于接受无痛胃肠镜患者中罹患高血压占有相当比例，并且无痛胃肠镜多为门诊治疗，对术中心血管稳定性、以及术后苏醒质量的要求较高，因此本研究拟通过芬太尼和丙泊酚联合右美托咪定用于高血压患者无痛肠镜检查，观察其有效性和安全性以及对无痛全麻患者术后急性期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①接受无痛肠镜检查患者；②术前麻醉分级（ASA）Ⅰ～Ⅲ；③年龄为18～65岁；④既往有高血压病史的患者。排除标准：①已知对右美托咪定或其他本研究用药过敏者；②有语言障碍或听力障碍沟通困难者；③既往有精神疾病、神经肌肉疾病、变态反应疾病史者；④术前HR＜50次/min、SBP＜100 mmHg、心脏传导异常者；⑤未通过本院麻醉门诊评估者。

1.2 研究对象

选取2017年1月至2017年6月盐亭县人民医院门诊内镜中心行无痛肠镜检查的高血压成人患者72例，试验采用双盲、随机、对照的方式进行。受试者随机分为试验组(G)和对照组(D)，每组36例。其中，试验组患者年龄为45～65岁，平均年龄为（56.1±6.7）岁；身高为150～178 cm，平均身高（159.7±6.5）cm；体重为36～ 79 kg，平均体重（59.3± 4.3）kg；文化程度为初中及以下25例，高中6例，大专及以上5例。对照组患者年龄为41～65岁，平均年龄（55.8±7.3）岁；身高为148～178 cm，体重为40～85 kg,平均体重（60.76±7.3）kg；文化程度为初中及以下24例，高中7例，大专及以上5例。两组患者年龄、身高、体重、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义。本研究经医院医学伦理委员会批准同意(伦理批号Ky2016046)，患者知情同意并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

两组患者术前均禁食≥6 h、禁饮≥2 h，待患者入室后开放外周静脉，并监测血压、心电图、指脉氧饱和度等。两组患者分别在术前30 min由专人行简易精神状态检查量表（MMSE）对认知功能评估。试验组在无痛肠镜检查前10 min静脉注射0.2 μg/kg右美托咪定5 mL，对照组在无痛肠镜检查前10 min静脉注射生理盐水5 mL，而后两组缓慢推注芬太尼0.5 μg/kg和丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，患者镇静程度采用改良OAAS评分。OAAS评分为警觉～镇静评分。OAAS评分1级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；2级：对正常呼名的的应答反应迟钝；3级：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；4级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应；5级：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应。待患者的改良OAAS评分达4级以上后进行肠镜检查。对伤害性刺激无反应为麻醉。

根据检查时间和患者反应情况追加丙泊酚0.5 mg/kg。观察两组入室时（T0），给予右美托咪定或生理盐水后（T1）、诱导后（T2）、内镜到达回盲部时（T3）术毕（T4）、术后5 min（T5）、术后10 min（T6）、术后20 min（T7）、术后30 min（T8）的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）和指脉氧饱和度（SPO2）的变化，术后30 min由专人再次行简易精神状态检查量表（MMSE）进行评分。比较两组用药量、手术时间、苏醒时间、离室时间和不良反应情况。

1.4 观察指标

①记录两组患者T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8的HR、SBP、DBP、MAP、SPO2等血流动力学指标；②记录两组患者用药情况；③观察两组患者手术时间、苏醒时间、离室时间；④记录两组术前术后简易精神状态检查量表（MMSE）评分，该量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力等五个维度11项条目，总分为30分，分数在27～30分为正常，分数＜27分为认知功能障碍[9]；⑤记录两组患者不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计量变量采用均数±标准差（x±s），两组间不同时间点计量变量均数比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用t检验。计数变量比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点HR、SBP、DBP、MAP、SPO2比较

生理盐水组患者在给药时（T1）与术毕即刻（T4）的心率显著高于右美托咪定组，组内不同时点比较，右美托咪定组患者给药后（T1～T8）的心率均低于入室水平（T0），生理盐水组患者给药的心率较入室时无明显变化，但诱导完成后至术毕30 min，心率均低于入室水平(表1)。生理盐水组（组）患者收缩压、舒张压、以及平均动脉压在给药时（T1）和手术结束后30 min内（T4～T8）均明显高于右美托咪定组患者（P＜0.05）；组内不同时点分析，右美托咪定组患者在给药时的收缩压、舒张压和平均动脉压，较入室时无明显改变，但从诱导后至手术结束后30 min，均低于入室水平(T0)（P＜0.05），与生理盐水组患者的血压变化趋势一致（表2）。SPO2水平在两组间及组内各时点间比较均无统计学差异（P＜0.05）。

表1 两组患者不同时间点心率（HR）（x±s，n=36）

表2 两组患者不同时点的收缩压（SBP）、舒张压(DBP)、及平均动脉压(MAP)比较（x±s，n=36）

2.2 两组患者术中用药量比较

两组患者术中芬太尼用量，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术中丙泊酚用量G组少于D组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术中用药量比较（x±s，n=36）

2.3 两组患者手术时间、苏醒时间、离室时间比较

两组患者手术时间、苏醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；离室时间G组少于D组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者手术时间、苏醒时间、离室时间比较（x±s，n=36）

2.4 两组患者术前、术后MMSE评分比较

两组患者术前MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后MMSE评分比较，G组显著高于D组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术前、术后MMSE评分比较

2.5 两组患者不良反应比较

G组呼吸抑制发生2例，呛咳2例，体动1例，心动过缓1例，不良反应发生率为16.7%（6/36）。D组呼吸抑制发生5例，呛咳5例，体动4例，心动过缓2例，低血压1例，不良反应发生率为47.2%（17/36）。G组不良反应发生率显著低于D组，差异有统计学意义（χ2=7.730，P=0.005），见表6。

表6 两组患者不良反应比较（n）

3 讨论

早期发现和诊断能提高肿瘤患者（胃癌，直肠癌，结肠癌）的治愈率和生存率，内镜检查是早期发现和诊断的必要手段。而高血压患者接受无痛肠镜检查过程中容易发生心血管的不良反应。因此对于高血压患者维持术中通气良好的同时，维持血流动力学稳定同样重要。丙泊酚是目前无痛肠镜常用药物，其作用时间短苏醒迅速，但丙泊酚无镇痛作用，通常会联合小剂量芬太尼辅助镇痛，但丙泊酚剂量过大易产生血压降低和呼吸抑制[10]。芬太尼是一种常用的阿片类镇痛药，起效快、镇痛效果好，与丙泊酚联合应用能产生较好的镇静镇痛效果，联合使用丙泊酚时容易引起呼吸抑制[11]。右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、阻滞交感神经等作用，产生生理性睡眠并对呼吸影响轻微[12]。另外右美托咪啶还具有镇痛作用，其机制主要是通过激动突触前膜和后膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，抑制疼痛信号向大脑传递，同时通过激动脑干蓝斑肾上腺素受体，降低神经兴奋性，减轻疼痛[13]。右美托咪定最初常用于ICU镇静，现在逐渐在围术期应用。

本研究发现：患者给予右美托咪定后术中心率、血压和对照组无明显差异，但术后的组间（术后T4～T8时间点两组患者SBP、DBP、MAP比较差异有统计学意义）和组内比较表明右美托咪定能够维持高血压患者的血流动力学稳定，心率和血压的波动小[14-15]。这一结果说明右美托咪定在无痛胃肠镜术中具有一定的心血管稳定作用，与之前文献结论相似[16-21]。这对于减少高血压患者围术期的并发症非常有益。虽然两组患者各个时间点SPO2无明显差异，但右美托咪定能够减少丙泊酚用量、减少呼吸抑制的发生。这可能与右美托咪定与丙泊酚产生了镇静、镇痛的协同作用有关。两组苏醒时间无差别，但离室时间右美组要短于对照组，表明右美托咪定的镇静作用并不延长患者的苏醒和出室时间，同时由于丙泊酚用量的减少，患者术后恢复的总时间减少了。

两组患者术前MMSE评分无明显差异，但术后MMSE评分右美托咪定组患者明显高于生理盐水组患者，表明右美托咪定对于患者术后急性期认知功能障碍有改善的作用[22]。作为高选择性的强效α肾上腺素受体激动剂，右美托咪定可通过蓝斑核以及脊髓的α受体产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性等作用。并且右美托咪定产生类似于生理性睡眠的镇静作用，有研究显示，丙泊酚或咪达唑仑进行术前镇静的心脏手术，术后患者谵妄的发生率可高达50%，但使用右美托咪定的，术后谵妄发生率可降为8%。本研究结果表明右美托咪定也可以改善接受无痛胃肠镜患者术后的苏醒质量。这一作用可能与右美托咪定降低了丙泊酚的用量、以及其镇静的药理特点有关。同时右美托咪定明显降低了高血压患者接受无痛肠镜检查时的不良反应发生率。减少不良反应发生的机制也可能与右美托咪定减少交感应激、减少丙泊酚用量有关。

4 结 论

综上所述，高血压病患者行无痛肠镜检查前应用右美托咪定可以维持血流动力学的稳定，减少术中丙泊酚的用量，减少呼吸抑制的发生率、缩短患者离室时间，改善患者术后急性期认知功能，减少不良反应的发生率，可以安全的用于高血压患者的无痛肠镜检查。